第二章-心力衰竭-第九版内科学循环系统.pptx

;;重点难点;心力衰竭（heart failure，HF） 心室功能受损 不能满足组织代谢需要 淤血，灌注不足 呼吸困难、体力活动受限、体液潴留 ;心力衰竭总论;（一）按解剖结构分 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 （二）按发病速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭;内科学（第9版）;（一）基本病因 1.心肌损害 （1）原发性心肌损害 缺血：冠心病 心肌炎和心肌病 （2）继发性心肌损害 甲状腺功能亢进心肌病、心肌淀粉样变性 ;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;慢性心力衰竭;（一）左心衰竭 1.症状 肺循环淤血： （1）呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难 ④急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血;内科学（第9版）;内科学（第9版）;（一）心力衰竭分期 A期：前心衰阶段 仅有心衰高危因素 B期：前临床心衰阶段 出现结构改变，无临床症状 C期：临床心衰阶段 出现临床症状 D期：难治性终末期心衰阶段 内科治疗后休息时仍有症状;内科学（第9版）;（一）实验室检查 1.利钠肽 2.肌钙蛋白 3.常规检验 （二）心电图 无特异性表现，可辅助鉴别病因 （三）影像学检查 1.超声心动图：最主要;;2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血 3.心脏磁共振（CMR） 4.冠状动脉造影 5.放射性核素检查 （四）有创性血流动力学检查 Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP） PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理 （五）心-肺运动试验;（一）诊断 病因学诊断 心功能评价 预后评价 （二）鉴别诊断;鉴别诊断;治疗目标 防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低病死率与住院率 治疗原则 综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑;内科学（第9版）;1.利尿剂 改善症状的基石 （关注电解质紊乱） （1）袢利尿剂（呋塞米） （2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪） （3）保钾利尿剂（螺内酯） （4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠 2.RAAS抑制剂 ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 3.β受体拮抗剂;4.正性肌力药 （1）洋地黄类药物： 机制：抑制Na+-K+-ATP酶 正性肌力作用 抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用 作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌 临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭;内科学（第9版）;（2）非洋地黄类正性肌力药 短期应用，不改善长期预后 ①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 多巴胺： 小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管 中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心力衰竭的血流动力学异常 大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷 ②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 5.伊伐布雷定 伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期 ;心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT） 植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD） 左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD） 心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法;积极寻找并治疗基础病因 降低肺静脉压 β受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 尽量维持窦性心律 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物;内科学（第9版）;急性心力衰竭;定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿;症状 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁 咳嗽，咳粉红色泡沫状痰 体征 两肺满布湿性啰音和哮鸣音 心率快 心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进 舒张早期第三心音奔马律;内科学（第9版）;鉴别诊断： 支气管哮喘，其他原因所致的休克 BNP/NT-proBNP检测阴性者几乎可排除急性心力衰竭;（一）基本处理 1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂 2.吸氧：高流量鼻管给氧；无创呼吸机（CPAP/BiPAP） 3.救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护;（二）药物治疗 1.镇静：吗啡 2.快速利尿：呋塞