病历书写规范细则 ppt课件资料讲解.pptVIP

病历书写规范细则—基本要求;三、病历书写的原则;四、病历书写中几项记录格式要求 ;五、病历书写的要求; 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。; 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 ;(一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。; (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。;;六、病历书写对各级医师的要求;实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如病程记录等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。;七、患者的知情同意权;;（一）告知范围;3.麻醉方式、风险等内容的告知。 4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容; 使用激素(是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、PET-CT、血管造影、ECT、64排心脏CT及其它增强CT等。 5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。;6.贵重药品、高值耗材的告知。 ⑴贵重药品:是指日使用费用较高的药品。一般指：针剂单支超过200元，片剂最小销售包装超过200元。 ⑵高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类如支架、非血管介入类、骨科植入或内固定、吻合器、神经外科、电生理类、起博器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。;7.输血及血液制品的告知： (1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。 (2)在输血和血液制品前应签署知情同意书。因输血目的不同，建议一张知情同意书，只填写一个品种。可以增设“同意输血次数”的选项：①本次住院均同意②仅同意本次。选择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。 (3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。;8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，签署拒绝（放弃）医学治疗告知书。 9.出院注意事项的告知：其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。 10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。 各项告知内容，若患方拒绝签字，需在病程记录中加以记载说明。(去掉但告知书要保留病历）中）;(二)告知方式;3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。 病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。;(三)医疗告知对象 ;2.患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就