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重症手足口病68例临床剖析 　　【关键词】 手足口病；临床特征；治疗 　　 　　手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)感染引起的以发热和手、足、口腔黏膜、臀部等部位疱疹、丘疹为主要症状的急性传染性疾病，近年来儿童中常见流行，我国台湾省及东南亚地区不断有手足口病爆发流行，并在5岁以下儿童中出现严重并发症。2008年3月以来，我国以安徽省阜阳县发生手足口病疫情，短时间内即出现22例死亡［1］，2010年5月至7月，笔者在北京地坛医院进修时，门诊及住院部手足口病患儿急剧增多，共收治580例，其中68例为重症手足口病，1例因脑干脑炎并神经源性肺水肿抢救无效死亡外，其余均救治成功，现报告如下。 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料 68例重症患儿中，男40例，女28例，男女之比10:7,年龄最小284 d，最大5.2岁，平均年龄2.1岁，病程最长18 d，最短5 d，平均8.82 d。68例患儿均符合新版《实用儿科学》手足口病重症诊断标准［2］及卫生部印发《手足口病诊疗指南2010年版》重症的临床诊断标准。 　　1.2 临床表现 68例患儿均有发热体温，其中38℃ 8例(11.76%)，38~39℃ 42例(61.76%)，39℃以上18例(26.47%)。68例手足口病均有皮疹，其中62例臀部有皮疹，皮疹为红色疱疹和(或)丘疹。68例手足口病患儿均出现不同程度神经系统受累症状，但临床表现迥异。病情进展初期以头痛呕吐、高热神萎，易惊、肢体抖动，脑膜刺激征和(或)病理征阳性为主，病程进展极期以持续嗜睡，意识模糊、心动过速、呼吸增快、感觉过敏及烦躁，血糖、血压升高为主要表现，其中易惊、肢体抖动56例；持续嗜睡(48~72 h)4例；感觉过敏3例，主要为痛觉过敏致烦躁不安；排尿障碍5例，其中尿潴留2例，需导尿处理，排尿困难、用力排尿3例；肢体活动不灵、站立不稳10例；共济失调3例；下肢单侧轻瘫2例，患儿伴尿潴留，腹壁反射消失，膝反射减弱，但头颅及脊髓MRI平扫未见异常；1例临床诊断为脑干脑炎患儿2岁5个月，病情进展迅速，病程第2天即出现左上肢活动减少，肌力、肌张力减弱，呼吸、心率明显增快，血糖增高，持续低氧血症，咯粉红色泡沫痰，查脑脊液脑压250 mmH2O，白细胞440/ul，单核80%，蛋白44.1 mg/dl；病程中伴血压升高8例，血糖升高5例。 　　1.3 并发症 合并脑炎68例(100%)，肺炎21例(30.88%)，心肌损害28例(41.18%)，急性迟缓性麻痹3例(4.41%)，脑干脑炎并神经源性肺水肿1例(1.47%)。 　　1.4 特殊检查结果 　　1.4.1 脑脊液 脑脊液均有异常，实验室检查与病毒性脑炎相似，主要表现为细胞数和蛋白质轻度升高，白细胞计数(20~800)/ul，中性粒细胞比例20%~80%，部分患儿脑脊液中蛋白水平可正常，糖及氯化物正常，压力增高52例。有条件的医院，可从脑脊液中分离到EV71或EV71特异性抗体4倍升高可明确诊断，但脑脊液的病毒分离率显著低于咽拭子、肛拭子和粪便标本，多根据临床确立诊断［3］。 　　1.4.2 心肌酶谱及心电图 乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、a羟丁酸脱氢酶(aHBDH)均升高28例。心电图主要表现12例窦性心动过速，5例偶发室早。 　　1.4.3 影像学检查 胸部X线片提示肺炎21例，头颅及脊髓MRI平扫各2例未见异常。 　　 　　2 治疗与转归 　　 　　密切观察患儿神志、呼吸、心率、血压及末梢循环、肢体活动等变化，一旦发现神经系统受累症状，即进行血常规、血糖、血气分析、心肌酶谱动态监测，结合脑脊液检查以早期发现重症。目前手足口病无特效的病因治疗手段，以对症治疗为主，68例重症除了一般的对症支持、抗感染、维持水盐、电解质平衡等治疗外，均按重症给予甘露醇每次1~1.5 g/kg，每4~8 h静脉滴注脱水；甲基泼尼松龙每次2~4 mg/kg或地塞米松每次0.2~0.3 mg/kg，静脉滴注每天1~2次,病情危重的可将甲基泼尼松龙加量至每次10~20 mg/kg，视病情用1~3日,丙种球蛋白2.0 g/kg,分2~3 d静脉滴注；血压高者，立即给予酚妥拉明0.1 mg/kg缓慢静脉推注；血糖高者，停用一切含糖液，必要时加用胰岛素；出现末梢循环差，有循环障碍先兆的，给予血管活性药物及米力农，米力农首次50 ug/kg，10 min内缓慢静脉推注,继之以0.51ug/kg/min微量泵泵入,同时严格控制液体量及输液速度,适当给予苯巴比妥镇静,有心肌损害的,加用能量合剂和大剂量维生素C,16二磷酸果糖。治疗3~7 d，67例患儿进入恢复期，2例出院时遗留单侧下肢跛