胸痛的鉴别诊断医学幻灯片课件.pptVIP

2．急性心肌梗死 冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。疼痛的部位及性质与心绞痛相似，但较剧烈而持久。持续时间可达数小时或数天，不能为休息和含硝酸甘油所缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，少数病人疼痛部位不典型，位于上腹部，伴有恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细弱、血压降低、心律失常或心力衰竭等。心尖部第一心音减弱，可出现第二心音逆分裂，第三或第四心音奔马律，发生心律失常、休克或心力衰竭者则出现有关的体征。心电图检查时诊断心肌梗死的重要手段，还应做心脏损害的血清学标记、超声心动图等检查。 3．急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛。疼痛随发热而突然出现，疼痛的性质和程度判别较大，轻者仅为胸闷或钝痛，重者呈缩窄性或尖锐痛，部位在心前区或胸骨后，可向左肩、背部、颈部放射，深吸气、咳嗽、吞咽、左侧卧位时加重，坐位或前倾位时减轻。体检可发现心包摩擦音。急性心包炎因累及心外膜下心肌，早期出现广泛心肌损伤型心电图改变，典型者除avR导联外，各导联ST段普遍呈弓背向下抬高，伴高T波，常有窦性心律过速。 当出现心包积液时，胸痛症状消失，可有心包积液征：心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，随体位而改变，如坐位时下届增宽，平卧时心底部第二、三肋间浊音区增宽；心音低而遥远、心率快。另有颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等。X线、超声心动图和核磁共振成像检查可以确定，有无心包积液和积液程度。急性心包炎诊断确立后，应进一步明确病因诊断。 4．主动脉夹层 多发生于升主动脉，以剧烈胸痛起病，酷似急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马凡氏综合征。主动脉夹层分裂突然发生时，85%患者突感胸痛，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层波及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为：3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色苍白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发现高血压，主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消失（反应主动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其起源），可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。 心电图检查可示左心室肥大、非特异性ST-T改变，无急性心肌梗死的心电图特征改变可资别。X线胸部摄片示上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外形不规则，有局部隆起。超声心动图可见到主动脉前后壁增宽、间隙加大、分裂为内外两层，易可见心包积液及胸腔积液；彩色多普勒可见到裂口部位及主动脉瓣反流，对诊断主动脉夹层分离具有重要意义。磁共振成像（MRI）能直接显示主动脉夹层部位、范围、裂口部位及显示剥离的内膜片和血栓。 5．主动脉窦瘤破裂 大多数为先天性，少数由真菌感染与梅毒所致。病人男性多于女性，破裂多发生在20-67岁之间。约3/4的主动脉窦动脉瘤发生在右冠状动脉窦的基部，而向右心室与室间隔穿破。破裂当时病人可突然发左胸部及上腹部疼痛或压破窒息感或合并有呼吸困难，随之出现心悸、气短、咳嗽，并觉左胸出现震颤。体检在心前区触及明显而广泛的震颤，在胸骨左缘三、四肋间可闻及3-4级以上的收缩期与舒张期粗糙的连续样杂音，舒张晚期增强；肺动脉第二心音亢进，舒张压降低、脉压差增大，有周围血管征。 X线时肺血增多，肺门搏动增强，左右心室增大。超声心动图可显示主动脉窦增大，局部囊状物膨出，囊底有裂口，彩色多普勒血流显像可显示流经裂口的血液分流。右心导管检查在右心室水平有左向右分流，右心室压力增高，主动脉逆行造影可发现在主动脉显影的同时，右心室也显影，有时可将动脉瘤显影，以此可确诊本病。 6．心脏瓣膜病 . 胸痛的临床意义可大可小，起源于胸壁局部病变的胸痛预后截然不同。因此，要了解胸痛起病缓急、疼痛的部位与性质，病程长短，影响因素以及伴随的症状，注意心、肺、腹的疾病史，配合细致全面的体格检查，必要地实验室及特殊检查，综合分析和判断。 （一）胸壁病变所致的疼痛 胸壁疾病所指的胸痛，其共同特点是胸痛常固定于病变所在的部位，局部常有明显压痛；当深呼吸、咳嗽、手臂活动时胸痛加重。 1．胸壁外伤及感染 胸壁软组织损伤如外伤、疖肿、乳腺炎等引起的疼痛，局部有红、肿、热、痛，外观有异常改变不难诊断。 2．带状疱疹 起病前常有神经痛、低热、乏力、皮肤感觉过敏，不久出现成簇的栗粒大丘疹，不久变为小水泡，沿神经分布，病程2-4周，愈后一般不留疤痕，根据病史及皮损特点可诊断。带状疱疹未出现疱疹时的疼痛易误诊为肋间神经痛或心绞痛，应予以注意。 3．肋间神经