输尿管镜钬激光碎石治疗体外冲击波碎石失败输尿管结石临床剖析.docVIP

输尿管镜钬激光碎石治疗体外冲击波碎石失败输尿管结石临床剖析 　　[摘要] 目的 分析输尿管镜钬激光碎石治疗体外冲击波碎石（ESWL）失败的输尿管结石的临床疗效。 方法 采用输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败的输尿管结石32例。 结果 31例一次碎石成功，1例进镜失败改开放手术，排净结石29例，术后2周结石排净率为93.5%，结石未排净1例，术后3个月复查，不存在残留结石。 结论 输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败输尿管结石，具有结石排净率高、微创、术后并发症少等优点，临床上可作为治疗ESWL失败输尿管结石的首选手术方法。 　　[关键词] 输尿管结石；钬激光碎石术；体外冲击波碎石；输尿管镜 　　[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0174-02 　　输尿管结石，特别是结石直径≤1.0 cm，停留时间不超过半年，患者肾功能良好，首选体外冲击波碎石（ESWL）治疗[1]。但ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，ESWL治疗输尿管结石失败的病例在临床上经常发生。笔者收集2010年2月～2012年2月采用输尿管镜钬激光碎石的手术方法治疗ESWL失败的输尿管结石32例病例进行回顾性分析总结，报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组病例共32例，其中，男性20例，女性12例；年龄26～71岁，平均44.5岁；结石位于输尿管上段9例，中段8例，下段15例；左侧输尿管结石12例，右侧14例，双侧6例；结石横径0.5～0.8 cm，纵径0.4～1.8 cm；所有病例均行ESWL治疗，次数1～5次，平均3.12次。 　　术前彩超检查提示：全部病例因为输尿管结石造成梗阻侧均有不同程度的肾积水。术前所有病例均常规检查腹部平片（KUB）、泌尿系CT，静脉肾盂造影（IVP） 12例，2例梗阻侧肾不显影，患侧肾功能已严重受损。30例术前检查血肌酐小于正常值，总体肾功能良好；肾功能不全2例。输尿管镜钬激光碎石与ESWL间隔14～107 d，平均52.3 d。 　　1.2 手术方法 　　本组27例患者采用硬外或硬腰联合麻醉，5例患者全身情况差或合并心脑疾病的患者选用全身麻醉。 　　手术取截石位，采用F8/9.8输尿管硬镜直视下自尿道进入膀胱，找到输尿管口，在输尿管导管引导下，利用液压灌注泵的压力扩张输尿管壁内段，经输尿管口小心进入输尿管后，顺着输尿管导管缓慢推进镜体，遇到输尿管弯曲处旋转镜体，将患者置于头低臀高位，或患侧肋下加压，伸直扭曲的输尿管，到达病变部位后调小灌注压力，仔细观察是否存在输尿管狭窄、息肉包裹结石等情况。采用国产钬激光机，碎石能量和频率设定0.5～1.0 J和5～15 Hz，息肉切除能量设定为1.0～1.5 J，根据结石的大小和坚硬程度适当地调整能量和频率。直视下钬激光光纤（直径550 μm）直抵结石表面，从结石边缘开始进行精确碎石，避免光束与输尿管壁直接接触，将结石击碎至直径3 mm以下的细小颗粒，异物钳取出直径3 mm较大的碎石；息肉组织包绕的结石，先采用钬激光去除息肉，暴露结石；输尿管狭窄者采用钬激光切开。术后逆行常规留置双J管，双J管常规留置3～4周后拔除。 　　2 结果 　　本组32例患者手术，其中1例因梗阻侧输尿管迂曲，不能通过输尿管镜而到达结石部位，中转改开放手术，其余31例输尿管镜钬激光碎石均一次碎石成功。 　　术中探查结石息肉包裹23例，用钬激光将息肉切除；11例结石已部分粉碎，部分较大结石碎块用钬激光击碎；术中发现2例接近结石处输尿管狭窄，用钬激光将狭窄段切开后完全显露结石。结石形成石街2例。 　　手术时间15～68 min，平均32.5 min。术中置入F6双J管，术后3～4周后拔除。无输尿管穿孔及大出血等并发症发生。31例碎石患者术后2周有29例排净结石，结石排净率为93.5%，1例未排净结石患者于3个月后复查，残留结石已自行排出，无结石残留。 　　3 讨论 　　20世纪80年代开始采用ESWL治疗输尿管结石，因具有结石排净率高、微创、术后并发症少等优点，在基层医院临床上广泛开展，目前仍是治疗输尿管结石最多的微创治疗方法之一。但是存在碎石后部分碎石不能完全排净、部分结石碎石效果差加重肾积水、肾功能损害等缺点，导致治疗输尿管结石失败，使ESWL的临床应用受到一定的限制。 　　高振利等[2]归纳总结ESWL治疗输尿管结石失败的主要因素有：（1）结石的体积影响治疗效果。最大径1.5 cm的结石，由于结石与输尿管之间紧密贴近，间隙小，ESWL时碎石粒不能充分散开，未散开的碎石粒可吸收后续冲击波传递到结石出波界面的能量，影响碎石的效果。（2）结石因为炎症被息肉包裹粘连影响治疗效果。