非体外循环下冠状动脉搭桥术68例临床剖析.docVIP

非体外循环下冠状动脉搭桥术68例临床剖析 　　摘 要 目的：总结冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的效果及优点。方法：2006～2008年收治实施非体外循环下冠状动脉旁路移植手术的患者68例，观察围手术期并发症、术后近远期效果。结果：行OPCAB患者68例，搭桥数目2～6支，平均移植血管2.65±0.94支；呼吸机应用4～20小时，平均8.5小时。术后早期出现低心排综合征2例，呼吸功能不全8例，1例切口愈合不良（胸骨松动），6例房颤，3例室性心律失常，23例术后应用小剂量正性肌力药物，术后症状明显缓解。均未应用辅助循环。全组无手术死亡，无严重并发症，均痊愈出院。随访10～40个月，64例心绞痛完全消失，4例心绞痛减轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论：充分评估手术风险，恰当的选择手术方案，认真细致的手术操作，加强麻醉及围手术期管理，PCABG手术是安全的。 　　关键词 冠心病 非体外循环冠状动脉搭桥（OPCAB） 　　 　　目前，冠心病是威胁人类健康的主要疾病之一。冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗冠心病所引起的心绞痛、心肌梗死及其并发症最为有效的治疗方法。经典手术是在体外循环（CPB）下进行的。近年来，心脏不停跳冠脉搭桥手术（OPCAB，或称微创冠脉搭桥手术）越来越受到人们的关注。2006～2008年收治开展非体外循环下冠状动脉搭桥术患者68例，现将上述患者的临床资料进行总结报告。 　　 　　资料与方法 　　一般资料：本组68例患者中男45例，女23例；年龄46～68岁，平均56.7岁。临床上均有胸闷、胸痛等症状，合并高血压病42例，糖尿病者11例，高血脂39例。心功能Ⅱ～Ⅲ级58例，其中12例有心肌梗死病史，2例发生急性心肌梗死1个月后手术。全部病例经冠状动脉造影确定，其中2支病变12例，3支病变56例，有36例合并左主干病变。 　　手术方法：均采用胸部正中切口。离断乳内动脉远端前给肝素1～2mg/kg，激活全血凝固时间（ACT）维持在300～400秒。剪开并悬吊心包，显露心脏，探查冠脉病变并确定搭桥部位。将心脏用网眼纱布兜起，再用湿纱垫托起心脏底部，使心脏受力均匀，血压波动较小。切开冠状动脉后，置入中空的冠状动脉分流栓，利于术中心脏血供不中断，也使缝合时不会伤及对侧管壁。吻合远端时用7-0 Prolene缝线进行连续外翻缝合。近端吻合时，在上主动脉侧壁钳以前，常规探查升主动脉有无斑块，避开在有斑块的部位钳夹或戳洞。麻醉师配合将收缩压控制在90mmHg左右，便于钳夹和吻合。术中用吹入CO2气体的方法显露手术视野。一般先将左侧乳内动脉与前降支吻合，再根据冠脉病变程度，依次行对角支、右冠及分支、回旋支或其分支的吻合。 　　 　　结 果 　　全组无死亡病例。所有患者前降支搭桥均应用左乳内动脉，余应用大隐静脉。非体外循环手术时间2.5～5小时，平均3.4小时，术后辅助呼吸4～20小时，平均8.5小时，无手术死亡，均恢复顺利。术后早期出现低心排综合征2例，呼吸功能不全8例，以应用小剂量多巴胺，3～5μg/（kg?分），维持3～7天，加强循环、呼吸管理而愈，9例房颤、6例室性心律失常，术后药物控制良好，房颤均转复。术后均未应用辅助循环。全组无手术死亡，无严重肺炎、肺不张等肺部及脑部、肾脏并发症，均痊愈出院。术后心绞痛、胸闷、气短等均有明显缓解，心肌缺血明显改善。随访10～40个月，均恢复良好，心绞痛症状均消失，心功能Ⅰ～Ⅱ级。 　　 　　讨 论 　　与CABG相比OPCAB有众多优点，能明显降低术后左室功能不全发生率，减少住院时间、输血量，降低医疗费用、术后房颤及脑卒中发生率，因此，OPCAB数量及所占总搭桥数的比例亦逐年增加。体外循环下行冠状动脉搭桥手术存在心肌缺血、再灌注损伤、免疫损伤与全身炎症反应综合征等损伤因素。OPCABG由于不需体外循环，术中心脏不停跳，则可避免上述不良反应。 　　关于OPCABG的手术适应证，根据以下标准：①内科治疗效果不佳的顽固、重症心绞痛患者，心绞痛按加拿大心血管协会（CCS）分级Ⅲ～Ⅳ级；②冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端血管内径＞1mm且PTCA不能达到完全性血管重建效果的患者；③既往PTCA后出现多发冠状动脉阻塞者；④术前冠状动脉造影示冠状动脉病变且合并其他心脏病需手术治疗者；⑤无晚期终末期疾病及严重感染，无未予纠正的出血性疾病。 　　OPCABG需要熟练的外科技术，掌握能在狭小的术野下迅速准确的吻合技术，争取一次吻合成功，避免因漏血再次搬动心脏修补吻合口而增加发生意外的可能。近年来心表血管固定器、冠脉腔内分流器等的应用，提供了吻合部位无血视野和减弱心脏跳动幅度的条件，使吻合口的满意率提高到98.6%。术中需和麻醉师密