非典型结核性胸膜炎中西医结合治疗新剖析.docVIP

非典型结核性胸膜炎中西医结合治疗新剖析 　　1病例摘录 　　1.1马××，男，1963年出生，回族，广河县城关镇火红村人，1998年6月25日就诊，主诉发热、咳嗽、胸痛。半年来曾先后在私人诊所、县医院，以感冒、气管炎进行过治疗，病情时轻时重。昨夜，出现高烧、剧烈咳嗽、胸闷气短、不能平卧。25日晨觉乏力、头晕，咳嗽、胸痛未减。拍片显示左肺中下野致密阴影，右肺肋隔角模糊，初步印象：左侧胸腔积液；肺炎。结合既往病有咳嗽、乏力、食少、夜间多汗等情况，高度怀疑为结核性胸膜炎。进行痰涂片检查，检出结核菌，确诊。急给予抗感、抗痨治疗,处方：①5%GS250ml+PN800万（皮试阴性后）；②0.9%NS250ml+鱼腥草注注射液30ml; ③0.9%NS250ml+I NH0.6+VB60.3 g;④sm0.75 g(皮试阴性后）肌注,隔日一次。26日体温稍降，咳嗽、胸痛胸闷未减。行胸穿抽液约800ml，胸水呈黄绿色，后注入sm1.0g。继续抗感染、抗痨治疗。当日晚患者咳嗽、胸痛、气短症状缓解，亦能平卧。隔日胸穿抽液约600ml，盐水冲洗胸腔注入sm1.0g+地米10mg。一周后患者出院，开始进行中药（见后中医辨证恢复期治疗）为主抗痨药物为辅的治疗。7月15日拍片复查，双肺致密阴影及胸水消失，患者惊喜万分，几至欢跳，吾等惊讶不已。 　　1.2陈××，女，1967出生，东乡族，东乡县赵家乡人。病史回顾：1999年12月下旬发病，初起乏力，全身疼痛，自购感药冒、止痛药服用，稍有好转。后三、四个月来或乏力或全身疼痛，时重时轻。7月4日在田间劳作后觉胸痛难耐，至夜间出现咳嗽、高烧。5日急到当地卫生院治疗，以上呼吸道感染治疗一周，胸痛稍减，咳嗽、乏力未减，带药（不详）回家，病情时有反复。8月15日回娘家途中遭遇雨淋，致咳嗽，胸痛加剧，至夜不能平卧。2000年8月20日至我处治疗。查T：39.5℃,面红,呼吸粗重,咳嗽扪胸,痰少,咽干,舌淡红,苔黄,脉滑数.拍片显示双肺积液,双肺弥漫性阴影，痰检确诊为结核性胸膜炎。予抗感、抗痨治疗,处方同上。由于胸水量大，行胸穿抽液600 ml ，盐水冲洗胸腔注入sm1.0g+地米10mg。并配以中药麻杏石甘汤治疗，每日2次，200 ml /次。三天后，体温正常，咳嗽、胸痛减轻，唯觉乏力，不欲食。带中药十付，为香砂六君子汤合生脉散方，及WTO抗痨强化期药出院 。9月10日拍片复查，双肺未见异常阴影，胸水消失，患者欢悦无比，吾等奇之。 　　1.3马××，男，1991年出生，东乡族，水泉乡草滩村人。2007年7月15日打蓝球过程中出现上腹痛，休息后未缓解，急来我处就治。既往情况追述，半年前曾患感冒，出现咳嗽，发热，身痛等症状，按感冒治疗后咳嗽、发热等症状消失，唯觉全身无力，上腹部不适。半年来上腹痛时常发作，按胃炎治疗，时轻时重。查T：37.5℃,上腹肌紧张拒按,胸式呼吸受限,双肺呼吸音弱,上野闻及湿罗音,双肺叩呈浊音,余(-)。拍片提示，双肺云片状致密阴影，双肺肋隔角消失，诊断为胸膜炎，根据既往病史，高度怀疑结核性胸膜炎，经痰检检出结核菌，确诊。由于患者恐惧不接受胸穿排水方案，给予保守治疗，处方如下：①5%GS250 ml+PN800万（皮试阴性后）+小壶地米15 mg(以后每日减量，防止反跳)；②0.9%NS250 ml+清开灵30 ml;③左氧氟沙星0.2 g;④50%GS40 ml+速尿40 mg静推;⑤0.9%NS250 ml+INH0.6+VB60.3 g; ⑥sm0. 5 g(皮试阴性后）肌注,隔日一次。不料静滴至五组余10 ml时，患者小便后出现面色苍白，大汗淋漓，双腿发擅发软等虚脱之象，查BP70/50mmHg，心率120次/分，急给予肾上腺素0.5mg,上臂三角肌皮内注射,并加滴10%GS250 ml+ KCI 0.3g +ATP40mg+COA200U+肌苷200 mg,立即口服研末金匮肾气丸20g（加盐5 g热开水200 ml冲服）。30分钟后，患者全身发抖、面色苍白症状缓解，大汗亦渐止，测血压恢复至110/80 mmHg。分析原因，一是速尿用量过大。二是患者憋尿时长，突然大量排尿而至尿厥。三是液体反应。反复询问患者既往无液体反应及尿厥尿晕现象。思忖再三，以第二种可能性最大。患者输液结束至次日，再无大汗等虚脱之象出现，自觉呼吸顺畅，上腹痛减轻。为避免可能出现虚脱症象，后用药速尿静推量减半，加滴10%GS250 ml+ KCI0.3g+ATP40mg +COA200U+肌苷200 mg,并嘱患者无需憋尿，有尿意随时排出。治疗五天，患者再未出现虚脱之象，呼吸困难、上腹痛等症状消失，唯觉身困乏力，口淡，无食欲。停静脉用药，改以中药为主（香砂六君丸加生脉散方），西药抗痨药为辅，带药回家治疗。8月3日