重组组织型纤溶酶原激活剂治疗大面积肺血栓栓塞症25例临床剖析.docVIP

重组组织型纤溶酶原激活剂治疗大面积肺血栓栓塞症25例临床剖析 　　[摘要] 目的:分析重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗大面积肺血栓栓塞症的疗效。方法:对经确诊为大面积肺血栓栓塞症患者,无禁忌证,在溶栓的时间窗14 d内,使用重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg持续静脉滴注2 h,溶栓后继续用低分子肝素和华法林抗凝治疗。结果:20例治疗1周后显效,患者呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等症状缓解,动脉血氧分压(PaO2)85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),超声心动图测定肺动脉平均压降至正常,右心房右心室形态恢复正常,放射性核素肺灌注扫描缺损肺段减少≥75%;3例有效;1例无效;1例颅内出血死亡。结论:经确诊为大面积肺血栓栓塞症患者, 无禁忌证,在溶栓的时间窗14 d内,越早用重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg持续静脉滴注2 h,溶栓后继续用低分子肝素和华法林抗凝治疗,可以取得满意效果,对改善预后具有积极意义。 　　[关键词] 重组组织型纤溶酶原激活剂;溶栓;低分子肝素;抗凝;大面积肺血栓栓塞症 　　[中图分类号] R543.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(a)-195-02 　　 　　肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,是我国的常见病。临床上易误诊、漏诊。大面积肺血栓栓塞症即体循环动脉收缩压90 mm Hg,或较基础值下降幅度≥40 mm Hg,持续15 min以上。我院呼吸内科、心血管内科在2004年1月～2010年1月收治25例大面积肺血栓栓塞症患者,经使用重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg持续静脉滴注2 h;溶栓后继续用低分子肝素和华法林抗凝治疗后取得满意效果,现将诊治报道分析如下: 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　25例大面积肺血栓栓塞症患者,符合《肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的建议》的诊断标准[1]。均为发病后14 d内入院,其中发病72 h内入院者17例,发病72 h～14 d入院者8例。男16例,女9例;年龄25～68岁,平均(40±9.2)岁。其中,同时出现呼吸困难、胸痛、小量咯血4例;呼吸困难20例;晕厥4例;小量咯血12例;胸痛18例;烦躁不安3例;胸腔少量积液6例;低血压和休克25例;心脏体查P2亢进或分裂16例;三尖瓣区闻及收缩期杂音12例。 　　1.2 诊断方法 　　25例入院后经血浆D-二聚体,动脉血气分析,心电图,X线胸片,超声心动图,下肢深静脉超声初步检查,在临床表现和初步检查提示可疑肺血栓栓塞症的情况下,再进行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)或磁共振显像肺动脉造影(MRPA)检查确诊,均有直接征象或间接征象。 　　1.3 治疗方法 　　确诊为大面积肺血栓栓塞症,且无绝对禁忌证及相对禁忌证,时间窗在14 d以内。经过一般处理与呼吸、循环支持治疗后,包括测定基础活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血常规等,用重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg持续静脉滴注2 h,结束后继续用低分子肝素(速碧林)每次0.01 ml/kg,每12 小时 1次皮下注射,不需检测活化部分凝血活酶时间(APTT)和调整剂量。低分子肝素须用至10 d后或更长,直到临床情况平稳。由于华法林需要数天才能发挥全部作用,与低分子肝素至少重叠应用4～5 d,当连续2 d测定的国际标准化比率(INR)达到2.5时,方可停用低分子肝素,单独口服华法林,疗程至少3～6个月,因人而异,根据国际标准化比率(INR)调节华法林的剂量[2-3]。 　　1.4 疗效判断 　　①显效:治疗1周后呼吸困难、胸闷、胸痛、小量咯血等症状缓解或消失。超声心动图测定肺动脉平均压降至正常,右心房右心室形态恢复正常。低氧血症明显改善,动脉血氧分压(PaO2)85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放射性核素肺灌注扫描缺损肺段减少≥75%。②有效:治疗1周后呼吸困难、胸闷、胸痛、小量咯血等症状部分缓解。超声心动图测定肺动脉平均压下降幅度15 mm Hg,但未降至正常,右心房右心室较前缩小。动脉血氧分压(PaO2)75～85 mm Hg。放射性核素肺灌注扫描缺损肺段减少≥50%。③无效:治疗1周后呼吸困难、胸闷、胸痛、小量咯血等症状无缓解。超声心动图测定肺动脉平均压无下降,右心房右心室形态无改变。PaO260 mm Hg。放射性核素肺灌注扫描缺损肺段无减少。④死亡。 　　2 结果 　　2.1 临床疗效 　　显效20例,有效3例,无效1例,颅内出血导致死亡1例。 　　2.2 不良反应 　　镜下血尿1例,颅内出血1例,低分子肝素注射部位皮肤出现瘀斑4例。 　　3