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高血压常见不合理用药剖析 　　目前全国高血压病人数已＞2亿，但根据2002年全国营养与健康调查，我国高血压控制率仅为6%。如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案，但仍有一些临床医生，特别是基层医疗机构，在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一，了解这些不合理用药，总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高控制率将大有裨益。 　　 　　降压药物的适应证与禁忌证了解不足 　　 　　常用的抗高血压药物主要有5类，钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂。考虑到降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要，降压药物的种类选择不合理主要是因为医生对各类降压药物的禁忌证掌握不足，对治疗对象的个体状况考虑不足，对各类降压药物的相对优势了解不足，因此无法做到恰当的个体化治疗。 　　选择合适的降压药物 　　首先，应了解各类降压药物的适应证，结合高血压患者不同的临床情况，给予优化的药物治疗。 　　老年人 有证据表明，5类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类CCB及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南中指出，除非有强适应证，β受体阻滞剂不应作为年龄＞60岁的老年高血压患者的首选治疗。 　　冠心病 稳定性心绞痛时应选用β受体阻滞剂、ACEI或长效CCB；急性冠脉综合征时应选用β受体阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而不宜首选CCB。 　　心力衰竭 症状较轻者用ACEI 和β受体阻滞剂；症状较重的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与襻利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。 　　糖尿病高血压 首选ACEI 或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用β受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α受体阻滞剂。 　　慢性肾病 ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，但有明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如果血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/分或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用襻利尿剂。 　　绝对禁忌证 药物禁忌证必须牢记，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重的不良反应，甚至发生无法挽回的后果。①有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；②严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症；③Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类的CCB有可能发展为高度房室传导阻滞；④哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压病人应用β受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；⑤充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化；⑥双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；⑦妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；⑧体位性低血压的患者应用α受体阻滞剂可能会导致立起时晕厥发作。 　　相对禁忌证 各类降压药物的相对禁忌证：①妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂，可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂；②有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用β受体阻滞剂；③有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂；④有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB。 　　复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风的患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。 　　为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应。例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或α1受体阻滞剂，心动过缓的患者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。 　　大多数医生对上述降压药物的禁忌证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药并不少见，必须引起高度重视。 　　 　　药物联合选用不当 　　 　　许多临床试验证实，单药只能使有限的患者血压达标。为使降压效果增大而不增加不良反应，大部分患者需要联合用药。HOT、UKPDS证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用≥2种的降压药。血压轻度升