机构登记及转介表.DOC

PAGE FILENAME CSES-A1(10-2008)機構登記表.doc PAGE 1/ NUMPAGES 4 由本中心填寫︰ 編 號 A 英文簡稱 愛 德 循 環 運 動 (註冊有限公司) 社區支援及護送服務 電話: 2777-2223 傳真: 2777-2269 地址:九龍大坑東村東成樓地下12-15號 緊急聯絡: 6600-2329 綱址: HYPERLINK 電郵地址 ccm@ 機 構 登 記 表(共2頁) 機構名稱︰ (中文) (英文) 單位名稱︰ (中文) (英文) 聯絡人︰ *先生 /女士 職位︰ 電話︰ 傳真︰ 通訊地址 (中文) (英文) 電郵 A）機構簡介︰ （請另付機構單張）如有 B) 服務使用者概況 (可選擇多項) 服務使用者 □ 1.失明人士 □ 2.肢體傷殘 3.智障 ( *輕 /中 / 嚴重 ) 類別︰ □ 4.長期病患者 (請註明 ) □ 5.精神病康復者 □ 6.其他︰( 請註明 ) □ 7.健全人士 服務使用者年齡組別︰ □ 長者 □ 兒童 □ 青少年 □ 成人 C）過往/現時任用本會以外義工來源︰ D.）過往/現時任用本會以外之義工的困難︰ E.）申請本中心服務之主要原因︰