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家庭病床护理记录
1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;
2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护 理 评 估 表
姓名 性别 年龄 岁 病历号 电话
民族 婚否 职业 诊断
一、护理评估
T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 170/100 mmHg
意识:■清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 □其他
表情:□正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他
面色:□正常 □潮红 ■苍白 □黄染 □其他
营养:身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg
过去三个月内体重有无减轻: ■ 无 □有(减轻 kg)
体位:■主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 □俯卧位)
体型:□一般 □消瘦 ■肥胖 □其他
皮肤: ■正常 □潮红 □黄疸 □苍白 □发绀 □瘀斑 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损 □褥疮(部位 大小 )□其他
皮肤饱满度:■正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿(部位 程度 )
□其他
口腔黏膜:■完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他
假牙:■无 □有 (□上 □下 □活动 □固定)□其他
食欲:□正常 ■欠佳 □增加 □恶心 □吞咽困难 □其他
饮食:□正常 □流质 □半流 ■普食 □低盐 □低脂 □鼻饲 □造瘘管
□静脉营养 □其他
排尿:■正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难
□滴尿 □少尿 □多尿 □尿管(尿量 毫升)
尿色:■正常 □茶色 □浑浊 □血尿 □其他
排便:■正常 □便秘 □腹泻( 次/日) □失禁 □大便变细
大便颜色:■正常 □血便 □柏油样 □黏土色 □其他
活动: ■正常 □无力 □室内活动 □能坐 □轮椅活动 □床上活动 □卧床不起 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫(□高位 □低位)
自理能力:■自理 □需要帮助(□喂饭 □个人卫生 □上厕所 □穿衣) □完全依赖
睡眠: ■正常 □失眠 □早醒 □多梦 □日夜颠倒 □服镇静剂
(药名 剂量 )
昼夜总的睡眠时间:□小于4小时 ■6-8小时 □大于12小时
感觉:■视力正常 □视力低下(左 右) □失明(左 右)□其他
■听力正常 □听力低下(左 右) □失聪(左 右)□其他
疼痛:□无■有(部位 头痛 性质 搏动性(阵发性疼痛) 持续时间 数小时
间隔时间 数天 疼痛程度 轻度疼痛 )
饮食习惯:禁忌 水果
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