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第十一章 外科病人的营养代谢; 营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已成为危重病人治疗中的重要内容。 基础理论→应用技术→营养制剂 营养方式: 肠内营养（enteral nutrition;EN） 肠外营养（parenteral nutrition;PN） 供给合理配比的营养素： 氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微量元素;外科病人的代谢变化;机体组成的改变： 包括水分丢失，脂肪分解。蛋白质被分解，组织、器官重量减轻，功能下降。 这种变化涉及所有器官，例如肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可导致死亡。; （二）手术创伤对机体代谢的影响 手术→促分解激素分泌增多（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素）→高血糖。;营养??法选择： ① 消化道是否可进食，有无 功能紊乱 ② 胃肠道的供给量是否充份 ③ 有无肠外营养的禁忌;营养方法选择原则： 　　　① 优先选择肠内营养 ② 静脉营养优先选择周围静脉 ③ 肠内营养不足，可肠外营养补充 ④ 营养需要量较高或短期内需改善 营养状况可用肠外营养 ⑤ 营养时间较长，应使用肠内营养;（一）肠外营养（parenteral nutrition, PN）;平衡氨基酸：含EAA8种，NEAA8一12种，组成符合正常机体代谢的需要，适用大多数病人。 特殊氨基酸：专用于不同疾病，配方成分上作了必要调整。;2.能源的选择： （l）葡萄糖： 是肠外营养的主要能源物质。对胰岛素不足需加用胰岛素。 输注速度4mg/(kg·min)。 优点：来源丰富、价格低廉； 血糖、尿糖监测了解其利用情况，方便。 ;缺点：① 静息能量消耗增加　　　 ② CO2产生过多 ③ 脂肪肝综合症 ④ 高血糖、高渗性并发症，对静脉刺 激大 ⑤ 去甲肾上腺素分泌增多至神经内分 泌反应 ⑥ 机体脂肪增多，蛋白持续分解消耗 ⑦ 体内有限的糖异生抑制;（2）脂肪： 是另一种重要能源。占总能量的30-50%为合适，常用量1-2g/（kg·d)。肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯(LCT)及中链甘油三酯（MCT）两种。临床上对于肝功能不良， 选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂(两者重量比为l:1）。需与葡萄糖合用。;优点：① 热量高 9kcal/g；输液体受限的 患者更适用。 ② 可提供必须脂肪酸和甘油三酯 ③ 为等渗，可经周围静脉输入 ④ 利于脂溶性维生素的利用，防止 其氧化 ⑤ 无利尿作用，也不自尿粪中排出 缺点：输注太快可致胸闷、心悸或发热等 反应。 大量输入后可致毒性反应。;（三）其他： 1.电解质： 需补钾·、钠、氯、钙、镁及磷。有关的制剂，其中不少是临床常用制剂，例如10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁等。 2.维生素： 有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂。每支注液包含正常人各种维生素的每日基本需要量。;3.微量元素： 复方注射液，每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素，每支含正常人每天需要量。 4.生长激素： 基因重组的人生长激素具有明显的促合成代谢作用。注意掌握指征，避开严重应激后的危重期。;在基本溶液中： 应补充水溶性维生素注射液。在禁食超过2一3周者予以补充脂溶性维生素。溶液中需加正规胰岛素适量(胰岛素:葡葡糖=1U:8一10g)。;特殊病人：营养液的组成应有改变。 糖尿病：限制葡葡糖；补充外源性胰岛素；增加脂肪乳剂用量。 肝硬化肝功能异常：其用量应减少(约全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂等，合并低蛋白血症的病人，需补充白蛋白。 肾衰：葡萄糖及脂肪乳剂量不受限制，氨基酸溶液常选用以EAA为主的肾病氨基酸。;（四）全营养混合液 从生理角度，将各种营养素在体外先