歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）9.docVIP

歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面） 基 本 情 况 申请人 住 所 经营范围 □歌舞厅 □卡拉OK厅 □其他 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 包间数量 核定人数 从业人数 场所电话/传真 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资人名称或姓名 资本性质 （国有/民营） 出资额 （万元） 出资比例 % % % % 联系人 本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，我（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 （签章） 年 月 日 移动电话 电话/传真 申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项目 提交情况 （提交的打“√”） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书。 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 10 环境保护行政部门出具的批准文件 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件 12 场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的相关证明材料 13 其他材料 投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓 名： 身份证件号： 户籍所在地（常住地）： 拟 任：□娱乐场所投资人 □娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人（签字）： 声明日期： 年 月 日  娱乐场所设立实地检查表 检查日期： 年 月 日 申请人 设立地点 经营范围 （□歌舞 □游艺）娱乐 使用面积 ㎡ 联系人 联系电话 现 场 检 查 记 录 该场所位于 该场所所在整栋建筑用途为 （□是□否）符合《娱乐场所管理条例》第七条及《娱乐场所管理办法》第六条对娱乐场所设立地点要求 （□是□否）达到娱乐场所设立最低面积标准 （□是□否）申请人提供的经营场所地理位置图与实际情况相符 （□是□否）申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符 申请设立游艺娱乐场所的： （□是□否）游戏游艺分区经营，悬挂未成年人限入标志 （□是□否）有游戏游艺设备依法生产的证明材料 （□是□否）游戏游艺设备与文化部公布的内容相符 （□是□否）场所使用的游戏游艺设备外观、功能存在改动 （□是□否）具有退币、退钢珠等功能 （□是□否）提交场所内使用的奖品目录，奖品健康有益，单件奖品的价值不得超过500元 申请设立歌舞娱乐场所的： （□是□否）悬挂未成年人禁入标志 （□是□否）歌曲点播系统有依法出版、生产或者进口的证明材料 （□是□否）歌曲点播系统播放的音乐、曲目、画面等内容含有《娱乐场所管理条例》第十三条的禁止内容 （□是□否）歌曲点播系统含有有关主管部门或者文化市场综合执法机构依法查禁的曲目 检 查 意 见 检查人： 年 月 日 设立娱乐场所公示 本行政机关于 年 月 日受理 提出的设立（□歌舞□游艺）娱乐场所的行政许可申请。现将有关情况公示如下，公示日期自 年 月 日至 年 月 日： 申 请 人： 场所地址： 经营范围： 法定代表人、主要负责人、投资人情况 类 别 姓名 性别 户籍或国籍 备注 法定代表人 主要负责人 投资人 投资人 投资人 根据《行政许可法》、《娱乐场所管理条例》相关规定，行政许可申请人、利害关系人享有申请听证的权