妇科病历书写以及体格检查.pptx

妇科病历书写及体格检查;;;一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度 主诉 (chief complaints) 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 简明扼要，不超过20字 通过主诉要能初步估计疾病范围 多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42 日后，阴道流血2 日，腹痛6 小时”;3.现病史 (history of present illness) 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;谢谢