课件：妇科病历书写.ppt

【操作步骤】 (1)工作人员衣帽整洁，洗手，戴口罩，佩戴胸牌。 (2)备齐用物。 (3)核对患者姓名，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合。 (4)协助患者取膀胧截石位。 (5)用碘仿棉球先擦洗外阴部，再置窥阴器暴露宫颈.依次擦洗宫颈→阴道穹窿隆→阴道壁。 (6)用干纱球擦净多余消毒液。 (7)遵医嘱局部置药，可用喷粉管将药粉喷于宫颈上，若是药片需放置于后穹隆。 (8)取出窥阴器，防止将药物带出 (9)协助患者擦净外阴，穿好衣裤，向患者交代注意事项。 (10)整理用物。 【操作流程】着装整齐→评估患者→准备用物→核对、解释→取膀胧截石位→碘伏棉球 擦洗外阴→置窥阴器→擦洗宫颈、阴道弯隆、阴道壁→干纱球擦洗→置药→取出窥阴器→安置患者→交代注意事项→整理用物。 【注意事项】充分暴露宫颈，擦洗要彻底；注意保暖、遮挡患者。 三种阴道炎的鉴别诊断及治疗 滴虫性阴道炎:最常见的阴道炎,当阴道内酸性降低时,容易感染和复发.可以表现为白带增多和外阴,阴道瘙痒.白带呈泡沫,灰黄色,质稀薄拌腥臭味.如混有细菌感染,分泌物呈脓性.局部可出现灼热和疼痛.局部可用灭滴灵塞如阴道,每晚1片,7-到 10天一个疗程.也可以口服灭滴灵200mg,每天3次,连服7天为一疗程,男方也需同时服用.每次月经干净后要复查白带,连续3个月阴性为治愈. 三种阴道炎的鉴别诊断及治疗 霉菌性阴道炎:外阴奇痒,白带呈豆腐渣样或凝块状,急性期白带增多.小阴唇内侧和阴道壁黏膜有白色膜状黏附,檫去可见黏膜红肿.局部可以用 2%-4%的碳酸氢钠或10%洁尔阴冲洗阴道或坐浴.檫干后用制霉菌素栓剂10-20万u塞入阴道,每晚1次,10-14天一疗程。 老年性阴道炎:由于年纪大激素水平下降细菌感染局部引起，常见一般化脓性细菌和混合感染。白带量增多，呈黄色水样或脓性，偶尔有血性分泌物。这类病人主要为增强阴道黏膜的抵抗力和抑制细菌生长。可以用10%洁尔阴冲洗阴道或坐浴。然后用烯雌酚0.5mg阴道内塞药,每日或隔日一次,7-10天一疗程。 三种阴道炎的鉴别诊断及治疗 淋菌性阴道炎是指由由淋菌所造成的阴道炎。致病原－淋病双球菌引起，可通过不洁或混乱的性交而传染。也有少数因借穿感染淋球菌的泳衣或通过淋球菌污染的浴缸、坐式便器等间接传染。其症状表现为下腹部疼痛，阴道分泌物增多，显脓性白带，阴道口红肿疼痛等，如不及时治疗，可转为慢性妇科炎症，有10%～20%的妇女可出现不孕或宫外孕。 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性，或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。 妇科病历书写 现病史 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 现病史 主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 个人史 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 家族史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正