安徽省三级综合医院评审标准2009版管理标准.docVIP

安徽省三级医院管理标准 评审项目 分值 内容要求 操作方法 一、医院规模及功能 20分 1、 三级综合医院是向含有多个 地区或区域提供以高水平专科 医疗服务为主，兼顾预防、保 健和康a服务并承担相应的髙 等医学院校教学和科研任务的 区域性医疗机构；是省或全国 的医疗、预防、教学和科研相 结合的技术屮心，是国家高层 次的医疗机构。 2、 有足够的医疗服务辐射能 力，年出院病人中应有一定比 例来自医院所在地以外的地区 或省。 3、 履行对下级医疗机构技术指 导是医院的职责和义务，建立 经常性技术指导与合作关系， 帮助开展新技水、新项目，解 决疑难问题，培养下.生技术和 管理人才。 2 2 4 4 2 2 2 2 ⑴医院床位总数彡500张； ⑵床位使用率＞90%; ⑶年门（急）诊人次＞45万人次； ⑷门（急）诊外埠患者比例＞15%; 年出院患者中外埠患者比例＞ 30%; ⑸业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应，必设科室 （卫生部附件）应齐全，人员结构相对合理： ⑹接受二级医院的进修培训、疑难病例会诊、讲学邀请并指 导其开展新技术； ⑺国家、省、厅认定的重点专科全院有2个以上，每科床位 ＞20 张; ⑻能承担高等医学院校本、硕以卜.临床理论和实习教学任务； ⑼年3、4类手术彡3500例；年3、4类手术台次占手术总台 次彡70%; ⑽承担并完成卫生行政部门交办的预防保健任务并开展各种 形式健康教育宣传。 ⑴床位＜500张，不参加三级医院评审； ⑵床位使用率每低5个百分点扣1分； ⑶年门（急）诊人次每低5万人次扣1分； ⑷不达标各扣1分，每低5个百分点加扣0. 5分； ⑸分值设置在临床组； ⑹查原始资料，未接受二级医院进修培训扣2分； 年接受二级医院进修培训人次少于5人扣1分； 未能接受二级医院会诊、讲学邀请扣2分；年接 受二级医院会诊、讲学邀请少于50次扣1分； ⑺无省重点专科，每少1个扣1分（如有省重点 扶持学科或省定市重点学科减半扣分）：床位〈20 张扣0. 5分； ⑻每缺一项教学任务扣0. 5分； （9）小于3500例扣0. 5分，小于3000例扣1分; 比例〈70%扣0. 5分，〈60%扣1分； ⑽未开展此项工作或不完善扣1-2分。  评审项目 分值 内容要求 操作方法 二、依法执业 20分 1、严格执行医疗卫生管理法 2 ⑴按规定校验《医疗机构执业许可证》； ⑴不按时校验扣2分； 律、法规和规章。 3 ⑵医院、科室、个人不得超范围执业； ⑵发现一例超范围执业扣3分； 2、建立健全各项规章制度和 岗位责任制。 3 ⑶各类人员具备法定上岗资格（重点查卫生专业技术人员）； ⑶随机抽查各种记录、医嘱单、处方、检查申请 单和报告单、值班情况等，发现一人不合格扣1 3、加强各科室服务能力建设， 提供与其功能任务相适应的医 3 ⑷院有健全的规章制度、诊疗常规、操作规范并及时修订； 分； ⑷查职能科室并随机抽查内、外、医技科室，每 疗服务。 4、按照卫生行政部门核准的 3 ⑸使用的药品、器械、卫材等应由医院统一采购并符合国家 规定； 缺一项内容或一处内容陈旧与新规定不符扣1分； ⑸查药剂科、设备科供货单位资质，随机抽查内、 诊疗科目执业，严滎使用非卫 生技术人员从事诊疗活动。 5、专业技术人员具备相应岗 3 ⑹严格执行国有资产管理规定，无自行处置、转移、出祖、 变相合作经营等违规行为； ⑺新技术、致残、大输血等申报审批制度健全并落实； 外各2科使用卫材的病历，查看药品、卫材使用 记录是否规范，发现一处不合格扣1分； ⑹发现一项扣3分； 位的任职资格，不得超范围执 业。 6、医务人员严格遵守医疗卫 生管理法律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规。 3 ⑻加强贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章、卫生政策 以及诊疗护理规范、常规的学习，做到依法执业，行为规范。 ⑺分值设置在临床组； ⑻无培训计划和记录扣1分；随机抽查10名工作 人员，了解相关知识掌握情况，1人不合格扣0.5 分。  评审项目 分值 内容要求 操作方法 三、组织机构与管理 25分 1、医院实行院长负责制，院 级领导把主要精力用于医院管 2 ⑴实行院长负责制，院级领导分工明确、任务具体，主要精 力用于医院管理工作； ⑴无分工文件或任务分解书扣1分，随机抽查10名 职能部门负责人，评议院领导班子，50%以上人员认 理工作。积极推进医院管理职 2 ⑵管理机构设置满足工作需要，合理、高效，职责明确； 为一位领导不把主要精力用于医院管理上扣1分； 业化进程。 2、医院管理组织机构设置满 足医院各项管理工作需要，合 2 ⑶院级领导有管理知识培训经历，掌握相关的管理知识和法 律、法规及卫生政策，定期集中组织相关管理知识的学:J, 每季度集中学习不少于1次； ⑵查职能部门的设置及职责范围，职