腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术与开腹手术的临床对照研究-外科学(肝胆胰腔镜微创外科)专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 前言 目前我国有一亿多乙型肝炎患者，慢性肝炎病情迁延造成肝炎后肝硬化。近 年因为嗜酒而造成酒精性肝硬化的患者也逐年增多，当肝硬化发展到失代偿期常 合并脾功能亢进和上消化道出血，而上消化道出血是门静脉高压症患者主要的致 死原因之一。虽然目前内科药物和内镜治疗有了明显的进步，外科各种分流和断 流手术以及肝脏移植都有一定疗效，但也存在这样、那样的缺点。脾切除联合贲 门周围血管离断术由于止血效果肯定、手术相对简单、易在基层推广等优点， 目 前仍是我国治疗此类患者的主要方法之一。如何在保证手术效果的情况下尽量减 少手术创伤、术中出血、术后并发症的发生率是我们应该认真考虑的问题[1]。随 着腹腔镜技术的深入开展及超声刀、LigaSure、Endo-GIA 等设备的临床应用， 此手术已广泛应用于脾脏外科。但肝硬化门脉高压时脾脏充血、肿大且质脆，周 围血管迂曲扩张，腹腔镜下操作难度较大，易致灾难性大出血。目前国内腹腔镜 下脾切除联合贲门周围血管离断术多在手助方式下完成，有较多的成功经验[2] -[3]。虽然手助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)有利于牵引、 游离和止血等，在一定程度上使手术难度降低，但 HALS 时术者的手占据了手 术视野，反而影响了镜下的充分显露，增加了手术难度。另外，费用及切口较大 带来的争议也不容忽视[4]- [5]。 腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术有两点可以明确：①腹腔镜技术和 其他传统外科手段一样，不能治疗引起门脉高压症的原发病，不能逆转肝硬化。 ②门脉高压症的治疗应该分享微创技术的好处，因而深入探索十分必要。腹腔镜 技术的确可以使门脉高压症病人在断流的同时获得创伤小、恢复快的好处，这种 微创利益对于一个脏器功能和内环境处于极其脆弱的平衡状态的门脉高压症病 人来说弥足珍贵[6]。本研究回顾性分析了福建医科大学附属第一医院普外科 2006 年 1 月至 2010 年 12 月行完全腹腔镜与同期开腹脾切除联合贲门周围血管离断术 各 34 例患者的临床资料，临床对照分析两组手术时间、术中出血量、排气时间、 术后进食时间、术后拔管时间、术后住院时间、术后并发症（术后出血、胰瘘、 脾热、感染、静脉血栓）及住院费用等[7]，比较完全腹腔镜脾切除加贲门周围血 管离断术与开腹手术的近期临床效果，并探讨完全腹腔镜的手术方法、可行性及 安全性。 1 一般资料 资料与方法 收集福建医科大学附属第一医院普外科 2006 年 1 月至 2010 年 12 月肝硬化 门脉高压症、脾亢并食道胃底静脉曲张，伴有上消化道出血病史患者，行完全腹 腔镜与同期开腹脾切除联合贲门周围血管离断术各 34 例患者的临床资料，其中 男性 58 例，女性 10 例，15～66 岁，平均 46.7 岁。术前临床指标见表 1。 表 1：68 例患者术前临床资料 性别 病因 肝功能分级 脾脏最大径 男 女 年龄(岁) 乙 酒 肝 其 A B (cm) 肝 精 豆 它 腔镜组 30 4 47.3±13.5 27 4 3 0 29 5 17.97±4.18 开腹组 28 6 46.0±9.4 26 5 2 1 31 3 18.88±5.43 P 0.05  0.05  0.05  0.05  0.05 2 手术方法 术前常规行保肝、补充维生素 K1 治疗，纠正低蛋白至 3.0g／L 以上，消除 腹水。 2．1 腹腔镜手术体位与 Trocar 位置 采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，在脐下做 1cm 弧形切口，气腹针穿入腹腔，注入 CO2 5 升，压力 10～12mm Hg，拔出气腹针， 在该处（A 点）将 10mm 锥鞘送入腹腔，置入 10mm 30°腹腔镜，电视监视腹 腔内脏器有无损伤。并于右腹直肌外侧缘肋缘下 2cm（B 点）、左锁骨中线与脐 水平线交点（C 点）、左腋前线肋缘下 3cm（D 点）、右侧脐外上 4cm（E 点）， 穿刺分别将 10mm、5mm、10mm、10mm 锥鞘送入腹腔并置入超声刀 Ligasure、 抓钳等器械。改头高足低、右侧斜卧位。术者立于患者右侧，助手立于左侧，扶 镜手立于右侧。 2．2 腹腔镜脾切除术 患者改头高足低，右倾 30°体位，根据脾脏大小调节体位，打开大网膜， 分离脾动脉，预先用 Hem-o- lock 夹闭脾动脉主干。自脾下极或胃大弯开始，用 超声刀和结扎束血管闭合系统(LigaSure)依次处理脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾 韧带、脾膈韧带及脾与后腹膜之间的疏松组织，最后处理脾蒂。胃短血管一般可 用超声刀或 LigaSure 直接离断，特殊情况如胃短动脉过粗 (超过 5mm)可用 Hem-o-lock 夹