厦门国家创新型城科技创新.DOC

PAGE PAGE 2 厦门国家创新型城市科技创新 公共服务平台申请表 平台名称： 依托单位： （盖章） 申请日期： 厦门市科学技术局 厦门市创建国家创新型城市工作领导小组办公室 二O一二年一月 填 写 说 明 1、各平台申报单位必须按申报条件和要求填写此申请书。 2、申请书由平台的主要负责人填写，经平台所属单位审核及合作单位同意后盖章，纸质材料一式三份胶装与电子文档一同报送市科技局体系创新处（虎园路2号，市科技局11楼）。 3、申请书所列内容都要据实填写，每项内容要有相关证明材料作为附件；文字要明确、完整、严谨、扼要。 4、申请书一律要求用A4纸张打印。 5、所有申报材料恕不退还，请注意留底。 一、基本信息 （一）基本概况 平台名称 依托单位 通讯地址 邮编 依托单位负责人 及联系电话 姓名： 电话： 平台负责人 及联系电话 姓名： 手机： 平台联系人 姓名： 手机： 传真： 邮箱： 合作单位 平台所属 技术领域 1信息 2生物 3航空航天 4新材料 5先进能源 6现代农林 7先进制造 8节能环保和资源综合利用 9海洋 10高技术服务 11其它 平台主要 服务对象 平台主要 服务内容 平台现有仪器设备价值 万元 平台面积 M2 平台服务 对象数量 家 资金总投入 万元，其中科技专项资助 万元 批准建设时间 验收时间 （二）近三年研发能力与科技成果情况 承担科技项目总数量 国家级 项；省级 项； 市级 项；内部立项 项 获得科技项目总经费 国家级 万元；省级 万元； 市级 万元；内部立项 万元 获奖总数 国家级 项；省级 项；市级 项 主持或参与制定标准数量 国家标准 项；行业标准 项；其他标准 项 申请专利情况 发明专利 项；实用新型 项；其他 项 授权专利情况 发明专利 项；实用新型 项；其他 项 发表论文数 SCI 篇； EI 篇；ISSPP 篇 （三）近三年产学研合作及开展对外公共服务情况 产学研合作情况 成果转让与产业化情况 技术服务能力 学术（技术）交流开展情况 仪器设备对外共享使用情况 （四）平台验收后持续投入情况 （五）平台规章制度制订和执行情况 （六）其他需要补充说明的亮点 三、平台负责人承诺 我保证上述填报内容的真实性。如果获得批准，将切实推进平台建设和高效运行。 平台负责人（签字）： 年 月 日 四、依托单位及合作单位意见 1. 依托单位审查意见与保证 单位负责人（签章） 单位（签章） 年 月 日 2. 合作单位的意见（有合作单位时填写） 单位负责人（签章） 单位（签章） 年 月 日 附件一：平台人员名单 序号 姓 名 单位 出生年月 学 历 专业 职称/职务 备注 附件二：平台仪器设备清单 序号 名称 型号 数量 总价（万元） 现值（万元） 购买日期 附件三：近三年承担项目及经费清单【内部立项的项目要附公司立项文件】 附件四：平台依托单位制订标准情况 附件五：专利证书清单及复印件 附件六：获奖证书清单及复印件 附件七：平台规章制度复印件 附件八：平台开展对外公共服务证明材料 附件九：平台近三年资金投入支出情况