癌痛药物选择其不良反应处理程晓旭.pptVIP

难治性疼痛：骨转移痛 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛 非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛 可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬、塞来昔布等 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选 难治性疼痛：骨转移痛 双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用 唑来膦酸 推荐剂量为4mg。用100ml 0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液稀释，进行不少于15分钟静脉输注 难治性癌痛：内脏疼痛 例如：恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药 机制－中枢镇痛作用 临床－持续性痛和绞痛均有效 首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射 抗胆碱类药 机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 临床－缓解腹绞痛 药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱 第二阶梯用药（中度疼痛）：可待因 甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽中枢，止咳作用迅速而强大，作用强度是吗啡的1/4。也有镇痛作用，约为吗啡的1/12～1/7，但强于一般解热镇痛药。 镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。 可用于中等度疼痛。 成人口服、皮下常用量一次15-30mg，一日30-90mg。 一次口服超过60mg时，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血压、心率过缓。小儿过量可致惊厥，用纳洛酮对抗。亦可见恶心、呕吐、便秘及眩晕。 弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳 NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化 采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛 二阶梯弱阿片类药物为弱推荐 第二阶梯用药（中度疼痛） 适宜人群： - 轻至中度疼痛患者 - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物 强阿片类药物前移 Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. *最初定义为弱阿片类药物 WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者 目前的欧洲共识 特点和建议 可待因 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg 曲马多 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg 氢可酮 仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因 羟考酮 低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物 吗啡 低剂量(e g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物 氢吗啡酮 低剂量(e g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物 等效镇痛剂量：与标准剂量的吗啡比较时产生的同等药效的阿片类药物的剂量 阿片类药物分类 （中效） 阿片类药物等效剂量转换表 药品 半衰期 （h） 常用有效剂量 用药途径 主要不良反应 作用持续时间（h） 盐酸吗啡 2.5 5-10mg/q4-6h 口服 肌注、皮下 恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难/呼吸抑制 4-5 硫酸吗啡控释片 3.5-5 10-30mg/q12h 口服 同上 8-12 芬太尼透皮贴剂 18 25-75ug/h 透皮给药 与吗啡相似 72 盐酸羟考酮控释片 4.5-5.1 10-30mg/q12h 口服 与吗啡相似 12 第三阶梯用药：强阿片类药物 阿片类镇痛药物 镇痛级别 药物 镇痛强度 非常强 舒芬太尼 1000 芬太尼 100-200 瑞芬太尼 100-200 阿芬太尼 40-50 氢吗啡酮 8-10 布托啡诺 4-6 中等 美沙酮 1.5 盐酸羟考酮 1-1.5 地佐辛 1 吗啡 1 纳布啡 0.5-0.8 喷他佐辛 0.3 弱 可待因 0.2 杜冷丁 0.1 非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1 曲马多 0.05-0.07 卫生部办公厅文件：GPM-阿片类镇痛药物的使用方法 短效阿片类：吗啡即释片 长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物 维持用阿片类药：首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号 吗啡的局限性 生物利用度低：27%，代谢产物具有活性 吗啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45～800倍 在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡