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各科临床路径表格单-- -全集.doc 38页

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各科临床路径表格单-- -全集
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PAGE 各科临床路径表单 急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性肾小球肾炎(ICD-10:N00 + B95.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–12天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况(如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等) □ 初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案 □ 向患方交待病情 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署各种必要的知情同意书 □ 观察病情变化,及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理,卧床休息 □ 低盐(0.5克/天)饮食 □ 记出入液量 临时医嘱: □ 急查肾功能和电解质 □ 血常规,尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 □ 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 □ 超声、胸片、心电图 □ 双肾超声检查 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 记出入量 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 监测肾功能、电解质 □ 其他医嘱:感染相关指标 □ 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超 主要护理 工作 □ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 病情变异记录 □无 □有,原因: □无 □有,原因: 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3–6天 住院第7–12天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 继续对症支持治疗 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗,每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 □ 上级医师查房,评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况,明确是否出院 □ 病情稳定后可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 监测电解质、肾功能 □ 其他特殊医嘱 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊(肾脏专科门诊) 主要护理工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有,原因: □无,□有,原因: 护士 签名 医师 签名 急性菌痢临床路径表单 适用对象:第一诊断为 菌痢(A03、802) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准入院日:7-12天 日期 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断,决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化 病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢: 1、休克型:注意积极抗体克治疗:①扩充血容量及纠正酸中毒:低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水,5%碳酸氢钠。②血管活性药:山莨菪碱,多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能,有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型:①脑水肿使用20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭:吸氧、保持呼吸道通畅,如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱,盐酸钠络酮,必要时行气管切开及应用人口呼吸机,以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱: 血常规,粪常规,粪病原学检查+药敏,粪疫 检,尿常规 电解质,肝肾功能,心肌酶,血气分析 心电图,胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 长期医嘱: 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 对症:高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢:①扩充血容量及纠正酸中毒:低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水,5%碳酸氢钠。②血管活性药:山莨菪碱,

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