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附件1
儿童入园(所)健康检查表
姓名
?
性别
?
年龄
?
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史
?
儿童家长确认签名
?
?
体格检查
体重
kg
评价
?
身长(高)
cm
评价
?
皮肤
?
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
?
右
右
右
龋齿数
?
头颅
?
胸廓
?
脊柱四肢
?
咽部
?
心肺
?
肝脾
?
外生殖器
?
其他
?
辅助检查
血红蛋白(Hb)
?
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
?
其他
?
检查结果
?
医生意见
?
医生签名: 检查单位:
体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
?附件2
??????????? 儿童转园(所)健康证明
(留存单)
儿童姓名
?
性别
?
出生日期
年 月 日
离园日期
?
转入新园名称
?
既往病史
?
目前健康状况
?
家长签名
?
卫生保健人员签名: 转出单位:
日 期: 年 月 日 (转出单位盖章)
备注:自儿童离园之日起有效期3个月。
?
???????????????????? 儿童转园(所)健康证明
?
儿童姓名
?
性别
?
出生日期
年 月 日
离园日期
?
转入新园名称
?
既往病史
?
目前健康状况
?
家长签名
?
卫生保健人员签名: 转出单位:
日 期: 年 月 日 (转出单位盖章)
备注:自儿童离园之日起有效期3个月。?
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
姓名
?
性别
?
年龄
?
婚否
?
编号
?
照
片
单位
?
岗位
?
民族
?
既往史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病
5. 精神病 6.其他 受检者确认签字:
身份证号
?
体格检查
血压
?
心肺
?
肝脾
?
皮肤
?
五官
?
其他
?
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
?
滴 虫
?
淋球菌
?
梅毒螺旋体
?
外阴阴道假丝酵母菌
(念珠菌)
?
其他
?
胸片检查
?
其他检查
?
检查结果
?
医生意见
?
医生签名: 检查单位:
体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
备注:1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者,由健康检查单位签发健康合格证。
?附件4
?????????? 托幼机构工作人员健康合格证?
姓名
?
性别
?
照
?
片
年龄
?
婚否
?
岗位
?
民族
?
工作单位
?
身份证号
?
幼机构工作人员健康合格证
幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年,每年经体检合格后,由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存,如有遗失,应重新检查,并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
中华人民共和国卫生部监制
年度
年度
体检结果
医生签名
年 月 日
体检结果
医生签名
年 月 日
检查单位盖章
检查单位盖章
年度
年度
体检结果
医生签名
年 月 日
体检结果
医生签名
年 月 日
检查单位盖章
检查单位盖章
?
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