【2017年整理】人工耳蜗救助项目申请表(江苏).docVIP

人工耳蜗救助项目 申请表 照 片 听障儿童姓名： 张振辉 出生日期： 2010 年 1 月 22 日 填表日期： 2013 年 6月 28日 江苏省残疾人联合会印制 填报说明 一、此表为人工耳蜗救助项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容，如有缺项、漏项视为无效申请。 二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下： （一）第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。 （二）第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。 （三）第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。 （四）第八至十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。 说明：以填表日期计算，八至十项要求提供6个月以内的检查结果；十二、十三项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。 （五）第十五项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。 四、报送要求 （一）此表需由本省填写“省残联推荐意见”，经项目负责人签章后方可上报，如有缺项视为无效申请。 （二）报送此申请表的同时，报送相同内容电子文档，如缺任何一项将不予受理。 —————————————— 【1】家庭总收入包括四大部分： ①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 ②经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。 ③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。  知情告知 在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。 1、您申请的人工耳蜗救助是 张振 辉 贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目，由国家（省）财政对个人资助人工耳蜗产品（一台）及人工耳蜗植入手术费。 2、申报流程 （省“畅听行动”项目）签署知情同意书 填写申请表 提交初筛查材料 市、省审核 定点医院复筛 省确定受助资格 家长与医院、康复机构分别签协议 手术、开机、调机 康复训练 （国家及启聪项目）签署知情同意书 填写申请表 提交初筛查材料 省审核 推荐给国家项目办公室 项目专家委员会审核 定点医院复筛 确定受助资格