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表面活性物质治疗急性肺损伤研究进展 　　急性肺损伤(ALl)是由感染、误吸、挫伤、休克等各种肺内外原因引起的一种急发症，病情进展可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。ARDS是ALl的延续和严重阶段，其发病率和病死率均很高。现代医学认为，ALI是由各种原因产生肺呼吸膜弥漫性损伤导致气体交换障碍而引起的综合症，临床上主要表现为进行性氧分压下降和难以纠正的低氧血症。ALl时，肺泡上皮细胞受损，使内源性肺泡表面活性物质(PS)合成数量下降，功能降低，而内源性PS结构功能的失常反过来又可进一步加重肺功能损害，形成恶性循环。使用外源性PS，可以弥补ALl时内源性PS的数量减少和功能降低而达到治疗ALl的目的。本研究对近几年外源性PS治疗ALI的相关研究进行整理，综述如下。 　　 　　1 肺泡表面活性物质(PS) 　　 　　1.1 PS的结构和功能 　　PS存在于正常肺泡表面，由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生。正常情况下，PS由较多脂质及少量蛋白质构成，而脂质主要由含较多二棕榈酸磷酸脂酰胆碱的磷酸酰胆碱组成。PS中的蛋白质成分，又称为表面活性物质相关蛋白(SP)，包含A、B、C、D四种成分，主要以大聚集体的形式存在。在正常的肺呼吸过程中，作为存在于肺泡液-气界面的一种媒介，PS有效减少了肺泡的表面张力，维持了大小肺泡的相对稳定，防止了小肺泡的萎陷及大肺泡的过度膨胀。因此，PS对于维持肺内正常的通气／血流比值和正常肺换气起着非常重要的作用。此外，Ps还对肺脏免疫防御功能起着积极的作用。 　　 　　1.2 ALl时PS的变化 　　ALI时，各种有害因子直接或间接损伤内源性PS，致其正常结构和功能发生改变。内源性PS成分的变化主要包括以下几个方面：(1)磷脂总量降低；(2)磷脂组成结构发生改变，磷脂酰胆碱含量下降，而其他种类的磷脂含量上升；(3)饱和脂肪酸比例下降，不饱和性脂肪酸比例上升；(4)表面活性物质相关蛋白中活性高的大聚体水平下降，而活性水平低的小聚体含量则上升。有学者发现，肺泡表面活性物质相关蛋白中的大聚集体减少并向小聚集体的转化可能是导致败血症时肺脏功能衰竭的原因所在[1]。许峰等[2]通过定磷法和高效液相色谱法动态监测了ALI大鼠支气管肺泡灌洗液中的总磷脂和磷脂各组分，并采用逆转录聚合酶链反应的方法检测了该组动物肺组织中SP-A、SP-BmRNA的表达情况，发现在肺泡灌洗液中，总磷脂、卵磷酯胆碱以及肺组织中SP-A、SP-BmRNA的表达明显低于未致伤组，证实ALl时确实存在PS的代谢改变，并认为Ps含量的降低和组分的改变是导致难以纠正的低氧血症的重要原因之一。 　　 　　2 外源性PS治疗ALl 　　 　　 2.1 单纯PS治疗ALl 　　ALI时内源性PS在质和量上发生改变，故人们利用外源性PS部分替代治疗由于内源性PS含量不足和功能缺陷产生的各种病理改变。李冰冰等[3]用PS肺灌洗的方法治疗ALl家兔，发现使用PS后改善了血气，并且相比直接气管滴人，通过PS灌洗给药可明显提高血氧水平，并大大降低气道峰压。郭琳瑛等[4]也证实PS可以改善氧合，减轻肺水肿，并有减少肺透明膜形成和降低TNF-a释放趋势的作用。同时，外源性PS还可明显减轻肺损伤动物肺内毛细血管的渗出，减少多核淋巴细胞的浸润，并降低IL-6及TNF-a等炎性因子的水平[5]。现已明确，ALl是全身炎症反应综合症(SARS)的一个组成部分，是全身炎症反应综合症在肺脏的病理改变。外源性PS通过控制过度炎症反应及减少炎症介质的释放，可以减少肺功能的损伤，促进肺功能的重建。Mikawa等[6]在证实外源性PS提高了动物的氧分压和肺顺应性，并改善了肺的炎症反应。肺水肿及病理改变的同时，提出不同的剂量在结果上可表现出明显的不同。但是，国内有学者认为外源性PS治疗ALI可以明显改善P2O2／FIO2，但疗效不能持久，即使采用高浓度的外源性PS也不能相应提高治疗效果或延长疗效的持续时间[7]。通常，外源性PS不同的给药途径对药物疗效有较大影响，根据不同的给药方式可产生不同的疗效。高频喷射通气的同时吸入PS或通过肺泡灌洗相比气管直接滴入给药，更能使外源性PS在肺内均匀分布，从而使血氧得到明显和持续性的改善，减少动静脉分流，降低肺的炎症反应[8]。临床试验也证实，外源性PS可以较好地提高ALl患者的血氧水平，特别对于小儿ALl患者，外源性PS可以改善机械通气的PIP、PEEP、A-aDO2、PaO2／FiO2、OI、TV、VI和Murray index等指标，显著改善血氧饱和度，缩短机械通气时间并降低病死率，提高患儿的存活时间[9]。近几年，临床上有人应用外源性PS治疗胎粪吸入综合症患儿，取得了较好的临床效果。 　　 　　2.2 PS联合机械通气治疗ALl