广东卫生计生适宜技术推广项目申请书.DOCVIP

PAGE 1 广东省卫生计生适宜技术推广项目 申 请 书 推广项目名称 所属三级学科 项目推广单位 项目负责人 主管部门 广东省卫生和计划生育委员会 二〇一六年 填写说明 1.项目推广单位：为项目技术依托和具体组织实施推广工作的卫生计生机构（相关学会和社会团体可为协作单位），最多只能填报两个。 2.推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，与基层现有技术水平对比分析，推广技术难度、效益分析及存在的问题等。 3.推广应用范围：本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次(如县级、乡级)等。 4.推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目所需的人员、物质及设备等条件。特别要写明在推广工作中可向基层医疗机构提供的优惠条件。 5.推广计划要求具体、可行，细化到拟完成推广的县（市）、培训人数；经费预算要求详细列出各项支出预算；目标要求量化、可评估。 6.专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。 7.地级市卫生计生局（委）（或主管部门）意见：对项目的初审意见及推荐理由。 8.本申请书一式五份，用A4纸复印，并提供电子版本。 9.与本申请书同时应申报如下资料：推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用A4纸复印，与申请书装订成册，一式五份。 一、项目基本情况 项目名称 项目 推广 单位(1) 名 称 邮政编码 联系电话 通讯地址 项目负责 人 情 况 姓名 性别 年龄 职称 职务 电话 项目 推广 单位 (2) 名 称 邮政编码 联系电话 通讯地址 项目负责人 情 况 姓名 性别 年龄 职称 职务 电话 经费总额 万元 申请经费 万元 配套经费 万元 项目 获奖 情况 何 年 何 月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 专利 情况 配套产品报批情况 二、推广技术内容 （包括：推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，与基层现有技术水平对比分析， 推广技术难度、效益分析及存在的问题等。） （纸面不敷可加页） 三、推广应用范围 （包括：推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次(如县级、乡级)等。） 四、推广应用方式 （包括：培训班、临床进修等方式） 推广单位可提供的条件 （包括：技术推广所需的人员、物质及设备等条件。） 六、推广单位可向基层医疗机构提供的优惠条件 七、接受单位应具备的条件 八、已推广应用情况 九、推广计划、经费预算、目标及社会、经济效益 （推广计划要求具体、可行，细化到拟完成推广的县（市）、培训人数；经费预算要求详细列出各项支出预算；目标要求量化、可评估） 十、专家推荐意见 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 （请专家对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。） 专家签名： 日 期： 年 月