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肝硬化上消化道出血患者北京肝硬化治疗医院
北京京科肝泰医院 基本资料 孙孟忠 男性 48岁 已婚 个体 ; 入院时主要病史 主诉:确诊肝硬化22年,呕血伴黑便1天,总量约1500ml 患者于22年前因血小板减少,体检腹部B超提示“肝硬化,脾肿大,脾功能亢进”,5年前因呕血黑便,在上海医院行“脾脏切除术+断流术”,3年前开始反复出现呕血黑便,每年1-2次,均在上海松江医院住院治疗,血止出院(具体治疗不详)。20天前无明显诱因下解黑便一次,量少,约50-100克,呈柏油样,无呕血,自服“田七粉”大便转黄,未引起患者重视,1天前无明显诱因下出现呕血2次,含血块,伴解柏油样大便3次,总量约1500ml,感头晕心悸,无明显腹痛腹胀,无畏寒发热,无晕厥,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,遂来我院急诊,急诊拟“上消化道出血”收住入院。 护理查体 T36.5oC,P92次/分,R20次/分,BP98/60mmHg。神志清楚,精神软,重度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。 HR92次/分,心律齐,腹平软,右上腹及左上腹手术疤痕,无压痛,无反跳痛,腹部未及肿块,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分。双肾区无叩痛,双下肢无水肿,神经系统体征阴性。 辅助检查及实验室检查 生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。 血常规报告示白细胞8.5*109/L,血红蛋白43g/l,血小板327*109/L 心电图、胸片、凝血谱未见明显异常 B超 、 既往史 肝硬化病史已20余年 ,否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史,否认“肝炎、结核”等传染病接触史,否认药物、食物过敏史,20年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史,否认其他手术、外伤、中毒史,曾有输血史,并曾有输血后“溶血反应”,否认成瘾药物服用史,预防接种史不详,近期无预防接种史。 社会心理史 出生于绍兴,20余年前久住上海松江,建筑工地承包工。初中文化程度,曾有烟酒嗜好,烟约每日1包,黄酒约每日2斤,已戒10余年。育有1儿子,配偶及儿子均体健性格随和,家庭和睦 ,家属对患者关心,心理支持良好。 健康功能形态评估 健康感知——健康管理形态:患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定了解,因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用PPI制剂及利尿剂 营养——代谢形态:因呕血禁食。 排泄形态:解黑便,小便正常。 活动与运动形态:出血期间绝对卧床休息,有头晕,协助生活护理。 睡眠休息形态:能配合卧床休息,睡眠欠佳。 认知——感知形态:患者认知感知状况良好。 自我感知——自我概论形态:患者自我感知良好,人际关系良好。 角色——关系形态:患者能较快进入病人角色。 性——生殖形态:25岁结婚,育有1儿子,配偶及儿子均体健。 应对——应激耐受形态:患者精神软弱,能在家属协助下解决问题经济状况良好,家属对患者关心心理支持良好。 价值——信念形态:无宗教信仰。 治疗经过 入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱,腹部B超、胃镜等相关检查。 予暂禁食,泮托拉唑针40mgbid静滴抑酸、荷莫塞针1.2qd静滴止血,垂体后叶素60IU加入50ml生理盐水10ml每小时,硝酸甘油10mg加入50ml生理盐水中微泵8ml每小时及奥曲肽0.3mg 加50ml生理盐水中微泵8ml每小时静注。 补充液体,输血 。 护理经过 一级护理,病危通知 绝对卧床休息 禁食 吸氧 病情观察 用药护理及基础护理 预防并发症及观察护理 健康宣教 我对该病人所进行的护理评估你认为完善吗?还需要评估哪些内容? 存在的护理问题 体液不足:与失血过多、液体人量不足有关。 活动无耐力:与出血、贫血所致虚弱有关。 特定知识缺乏:与缺乏指导有关 潜在并发症:肝性脑病 目前病人的首要问题为体液量不足,故围绕液体量不足实施护理 1迅速建立静脉通道,尽量
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