【word】 胰十二指肠切除术胰瘘的防治体会.docVIP

胰十二指肠切除术胰瘘的防治体会 ? 临床研究?一一 胰十二指肠切除术胰瘘的防治体会 安永男李雪松许焕才宋先旭 (牡丹江医学院附属二院,黑龙江牡丹江157009) 2007年10月第45卷第16期 [摘要]目的探讨有关胰十二指肠切除术并发症的防治方法.方法回顾性总结20例胰十二指肠切除术.结果治愈20 例,无严重并发症,无死亡.结论充分的术前准备,合理的手术方式,恰当的术后处理是提高治愈率,减少并发症发生的关键. [关键词]胰十二指肠切除术;并发症 [中图分类号]R656.6;R657.5[文献标识码]A[文章编号]1673—9701(2007)16—80—02 胰十二指肠切除术手术复杂,创伤大,并发症多,尤其胰瘘 的预防是手术的重点难题.我科从2001年12月一2006年10 月,引用彭淑牖首创的捆绑式胰肠吻合方法,行胰十二指肠切除 术20例,取得满意疗效,无1例发生胰瘘,现总结如下. l材料与方法 1.1一般资料 20例患者中男13例,女7例;年龄44—73岁,平均56岁. 均有不同程度的胆管扩张,术前经ERCP鼻胆管引流9例.20例 中胰头癌11例,十二指肠乳头癌3例,壶腹癌6例,胆总管下段 癌3例,慢性胰腺炎1例;均行胰头十二指肠切除术,均放置胆 道T型管. 1.2手术方式 本组施行胰十二指肠切除术20例,均放置胰管内支架管, 远端超过胆肠吻合13约15.0cm;胆肠吻合口上方约1~0cm处均 放置T型管,其短臂越过胆肠吻合口进入肠袢内;胰肠吻合口及 胆肠吻合口附近均放置腹腔双套管持续吸引及冲洗. 2结果 本组20例,无胰瘘,胆瘘,出血等严重并发症,无围手术期 死亡,手术效果良好.1例发生胃排空延迟,经对症处理后好转,2 例发生切13感染给予换药后清创缝合后愈合.平均住院天数20 (1644)d. 3讨论 胰十二指肠切除术是腹部外科最大的手术之一,手术时间 长,创伤大,国外大宗病例资料报道其并发症发生率为20%一 40%,手术死亡率平均为6.O%(08.9%).其严重并发症包括胰 漏,胆漏,上消化道出血等.自1935年Whipple行成功的胰十二 指肠切除术以来,学者们为减少胰瘘而不断完善胰肠吻合方式, 但胰瘘的发生率仍在3.6%一18.5%m,而发生胰瘘后病死率可高 达20%50%t4].造成胰瘘的原因与胰腺质地,缝合方法和技巧, 引流通畅与否及局部感染有关[51.本组2O例患者均采用彭淑牖 首创的捆绑式胰肠吻合,胰管内置入直径约2~3ram硅胶管 45cm,剪2~3个侧孔,伸出胰断面外20—25cm,待胰肠吻合后开 口于肠腔,另用1号线缝合1针使硅胶管与胰管固定.无1例发 生胰瘘. 8o中蛋现代医生CHINAMODERNDOCTOR 我们认为该方法具有设计合理,胰肠吻合严密而无张力的 优点,且操作也不太复杂,并在具体手术过程中应注意以下几个 细节:(1)分离胰腺时注意残留的胰腺断端被膜的保留,游离足 够长的胰腺残端,尤其是背侧,以供吻合.本组病例胰腺残端均 游离约3~Ocm.最后2例用超声刀游离胰腺残端,其游离面无出 血或渗血,无需结扎或缝扎止血,考虑亦无胰液的渗漏,效果满 意.(2)断胰腺时随时注意胰管的所在,保留胰管0.3—0.5cm游离 于胰断面.(3)断端呈鱼口状,对掌8字缝合,缝针和打结时注意 防止割裂胰腺组织,尤其是正常胰腺组织.胰腺本身的条件是导 致胰瘘的一个重要原因目.Hamanaka等暇道无纤维化的胰瘘发 生率是纤维化胰腺的2~3倍,纤维化的胰腺分泌功能减低且易 于吻合,故吻合正常胰腺要倍加注意.对于胰腺质地柔软,胰管 纤细无扩张的部分病例,其术后并发胰漏的危险性相对增加, 对于这些病例,胰管内放置支撑管常有一定困难,此时,采用捆 绑式胰肠吻合术可有效预防胰漏发生㈣.术中胰腺残端彻底止 血,以免术后出血,局部缝合过密致坏死脱落出血.(4)用2%碘 酊和75%酒精处理空肠黏膜,务求处理彻底,使其完全失去分泌 功能.胰管内常规放置硅胶支撑管,剪2—3个侧孔,向胰管内插 入约5.0om,固定牢固,远端超过胆肠吻合口约10.Ocm.胰肠吻合 时注意防止两道捆绑线之间有空肠内容物进入,形成局部脓肿, 最终导致胰漏.(5)胆管残端游离约1cm,保证其血供,胆管内放 置T型管,其横臂不宜过短,一端通过胆肠吻合口位于空肠袢 内.术后空肠袢内压力过高时可起到减压作用,既可以预防胆肠 吻合口狭窄,又可以预防胰瘘.(6)行肠问吻合时将胃管末端由 肠间吻合口向空肠袢内插入约10.Ocm,术后持续减压.(7)术后 应用善宁抑制胰液的分泌. 术前根据影像学资料尽可能明确病灶与肠系膜上动静脉的 关系.在术前要提高病人对手术耐受性,改善营养状态,积极纠 正病人的水电解质,酸碱平衡紊乱及主要脏器功能,尤其要注意 纠正患者的低蛋白血症