护理不良事 件防范_课件.ppt

护理不良事件的防范 中西医结合医院 幸小平 　　定义 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 什么是护理不良事件 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理地对待护理缺陷，故现在以护理不良事件来进行表述。 不良事件是指与医疗护理相关的损伤，差错是指医疗护理过程中的任何错误无论是否造成伤害。 护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。 ——《中国护理管理》2007年 香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下： 0级：事件在执行前被制止。 I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 V级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，规章制度落实不到位、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 护理不良事件原因分析： 1.责任心不强 个别护士缺乏工作责任心，岗位意识差，对生命缺乏尊重，特别是对老弱癌症晚期病人缺乏应有的尊重和关心，工作不认真、不仔细；有的缺乏自我约束和慎独精神，工作疏忽，存在侥幸心理；有些年轻护士缺乏护理经验，自我保护意识不强，对护理不良事件的危险性认识不足，安全防范意识差。上班时长时间打电话、夜班时睡觉、离岗，不及时巡视病房。对病人的合理要求不及时解决，工作时思想不集中，容易导致护理不良事件发生，而造成严重后果。 护理不良事件原因分析： 护理不良事件原因分析： 护理不良事件原因分析： 护理不良事件原因分析： 护理不良事件原因分析： 护理不良事件原因分析： 护理不良事件原因分析： 8.心身健康的影响 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，加之护士少，病人、医生和医院对护理期望值较高，导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 如何防范 护理不良事件 防范不良事件措施: 1，严格执行护理查对制度 2，严格执行护理分级制度 密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。（入院时认真评估病人，对有坠床跌倒倾向的病人，拉起床档，置呼叫器于病人易取处，勤巡视病房，及时解决病人的问题。留陪伴，但不能依赖陪伴。） 防范不良事件措施: 防范不良事件措施: 防范不良事件措施: 防范不良事件措施: 6 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置。药品瓶签与内装药品相符。药品定时检查，使用时做好时间标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册。严格交接班，做到帐物相符。 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 防范不良事件措施: 防范不良事件措施: 防范不良事件措施: 小结 再见 * * 2.工作制度落实不到位 长期以来护理工作已经形成了一整套行之有效的技术操作常规，同时也形成了护理工作必须遵循的常规制度。落实这些常规制度，对预防差错事故、防止纠纷具有十分重要的作用。在护患纠纷中容易出现问题的环节大多与制度未落实有关，据统计，落实好“三查八对”可以避免50%的差错事故发生。 许多问题发生在双休日和节假日，主要是由于交接班的连续性脱节，而最根本的原因是由于节假日容易忽略制度，随意性增强，制度观念淡漠，自律性