上消化道大出血的鉴诊断和处理原则.ppt

归纳 胃、十二指肠溃疡 最常见病因（50％）其中十二指肠占3/4 门脉高压症 占25％ 出血性胃炎 占5％ 胃癌 占2％～4％ 胆道出血 1.每次出血量约200～300ml，因此很少引起休克2.周期性出血，间隔1～2周出血一次3.胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血 其他少见病因 1.Mallory－Weiss综合征2.胃壁动脉瘤3.胃息肉4.食管裂孔疝 * * * * 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断  据研究，成人每日消化道出血5-10ml粪便隐血可出现阳性，每日出血量50-100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250-300可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周周循环衰竭表现。 出血严重程度的估计，血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20 mmHg)、心率大于120/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 * * 失血量估计 * * 失血量估计 * * 出血是否停止的判断 上消化道大量出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进；②周周循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 * * 预后估计 提示预后不良危险性增高的主要因素：1.高龄患者（大于60岁）；2.严重伴随症状（心、肺、肝、肾功能不全及脑血管意外等）；3.本次出血量大或近期内反复出血；4.殊病因和部位出血（如食管、胃底静脉曲张破裂出血）；5消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象。 * * 治疗 上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救，抗休克，迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。 * * 一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血时禁食。严密监测生命体征，观察呕血、黑粪或血便情况，定期查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积及尿素氮。对老年患者要行心电监护。 * * 处理 初步处理 病因处理 剖腹探查 * * 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） ?  自限性出血（80%） 继续出血（10%~20%） “经验性药物治疗” ? 复发性出血 急诊内镜 （10%~20%） 择期内镜