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XXX中医院
住院病历书写规范
说 明
为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求,提高住院病历书写质量,防范医疗纠纷与差错事故的发生,加强住院病历管理,经院委会研究决定,特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写,并与3月份开始按新标准检查运行病历,及抽查住院归档病历,并按奖惩办法进行奖惩,对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评,仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗,停职期间无工资奖金。
本办法参照
1、中华人民共和国《执业医师法》;《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔2010〕29号)
2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版
3、《病历书写基本规范(试行)》卫医发(2002)19号
4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》
5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》
目录
1、住院病历 2、首次病程记录
3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式
5、转科记录 6、转入记录
7、术前小结 8、术后首次病程记录
9、抢救记录 10、出院记录
11、阶段小结 12、死亡记录
13、医嘱书写要求及规范
附录1. XXX中医院住院病历质量考评细则
附录2. 运行病历质量考评标准(试行)
附录3. 住院病历考评奖惩办法初稿
住院病历
要求:可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十一)书写入院记录的医师签名。
样式:
XXX中医院住院病历
第 次住院记
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