课件：颅内动脉狭窄血压干预.ppt

sICAS导致卒中的机制多样化 Vulnerable Plaque A-A embolism Hypo-flow, usually + microemboli Mixed mechanisms Parent A plaque or thrombus occluding penetrating A sICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！ 低灌注患者过早降压的恶果！ 3 何时启动sICAS降压：急性期血压管理 理论上：不同机制的差异化决定其早期血压血压管理模式应差异化，血压干预应以发病机制为基础！ 存在低灌注机制的患者 实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压 缺乏专门针对sICAS患者的研究 AIS：超早期的降压，目前不宜过早！ 低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常 血压者/稍高血压者，甚至升压！ 理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平 稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。 ASA2011年二级预防指南：发病后24h 后可以启动降压，不代表24h一定启动降压！且证据不足！ 3 sICAS启动降压的时机 4 sICAS降压药物选择 利尿剂 Beta-Blocker CCB ACEI ARB alpha-blocker 复方制剂 关于好猫标准的讨论 降压的效应与卒中严格相关* 血压降得低，卒中的风险即显著下降 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0 –10 –8 –6 –4 –2 4 2 Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:1527–35 收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg) 卒中的相关风险 CCB/placebo ACEI/placebo More/less ARB/other ACEI/CCB CCB/D BB ACEI/D BB *For most antihypertensive strategies 卒中预防：降压药 Vs 安慰剂 Most trial were for pts without Stroke/TIA history Medline: 1966-2007 Total:147 trials 958 000 people BMJ 2009;338:b1665 确定好猫的标准是：老鼠 Cool！ 降压药减少卒中 发生/复发/死亡 主要与降压作用 本身有关！ 4 降压药物？ Positive evidence Vs placebo PATS: THZ Chin M J. 1995, 108:710-717 PROGRESS: ACEI+THZ Lancet 2001; 358: 1033–41 ACCESS: Candesartan Stroke. 2003;34:1699-1703 Negative evidence Vs placebo PRoFESS: ARB(telmisartan) New Engl J Med 2008;359:1225-1237. SCAST： ARB(Candesartan) Head to head comparison: Stroke. 2005;36:1218-1226 MOSES: ARB(eprosartan) >CCB (nitrendipine) 卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究 THZ Vs others BB Vs others ACEI Vs others ARB Vs others CCB Vs others 不同降压药额外的卒中预防效果？ BMJ 2009;338:b1665 doi:10.1136/bmj.b1665 Stroke. 2012;43:00-00. 2012年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29 667例 卒中二级预防患者 不同降压药额外的卒中预防效果？ LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚 ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦较阿替洛尔显著延缓颈动脉内中膜横断面积的进展； 氯沙坦 n=23，阿替洛尔n=22 -7.9% -1.7% Blood Pressure. 2005; 14: 177–183 -100 -50