课件：缺血性脑血管病介入治疗.ppt

* * CAS围手术期处理 术后处理 术后肝素自然中和，3~6小时后拔除动脉鞘； 术后48~72小时保持肝素化，可用低分子肝素，5000U ih q12h； 术后必须仔细检查患者的神经系统体征； 在围手术期，应将平均动脉压较基础血压降低10~20%，预防过度灌注损伤。 由于颈动脉体的功能紊乱，术后可出现持续性的心动过缓、低血压或两者同时发生，需心电监护。 术后通常给予抗血小板药物如波立维（75mg/日）4~6周以肠溶阿司匹林（300mg/日）6个月，然后降为100MG/日，终身服用。 * * CAS围手术期处理 术后随访 术后第3个月，之后每半年行超声检查，观察颈动脉是否通畅及有无再狭窄倾向，并根据检查结果调整阿司匹林应用剂量； 若发现再狭窄，行脑血管造影，及时处理。 * * 并发症的处理 穿刺部位血肿：不少见。一般主张术后肝素化自然中和（2~4小时）后拔管可减少血肿的发生。血肿多不需外科处理，压迫保守治疗即可。 心律失常：是常见的并发症。一般发生在球囊扩张时或支架置入后，可出现心率下降，应在扩张前5分钟静脉给予阿托品0.5~1mg。术前心率在50次以下者或伴有心功能不全者可以在术前置入临时起搏器，术后3~6小时左右拔出。 血压下降：下降<20mmHg，可以暂不予处理；支架置入6小时内仍然收缩压下降低于100mmHg 者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。 * * 并发症的处理 4.急性脑栓塞：是最严重的并发症之一。颈动脉分叉病变最易诱发栓子脱落，导致脑栓塞。 在确定没有颅内出血或出血倾向时，可作动脉内溶栓。rtPA20mg或尿激酶30万单位。 * * 并发症的处理 5.过度灌注综合征（HPS，Hyperperfusion syndrome)： HPS发生率为0.3% ～5%；多数在重建术后短时间内发生, 亦可发生在血管重建术后3 周内的任何时间。 临床表现为头痛、局限性和（或）全身性癫痫、基底节区脑出血。主要原因是脑血流量的增加。 HPS的危险因素包括（1）严重狭窄（>90%); （2）狭窄侧有片状亚急性梗死区；（3）狭窄远端没有足够的侧支循环，长期处于低灌注状态；（4）治疗中或治疗后血压没有得到控制等。 治疗：避免治疗有亚急性片状脑梗死的患者，术前、术中及术后要合理控制血压。 * * 并发症的处理 6.血管痉挛： 颈动脉分叉上方的颈内动脉对机械刺激非常敏感，在手术过程中或多或少都会产生痉挛。 目前应用的球囊脑保护装置，其远端的阻塞球囊常导致颈内动脉中至重度的血管痉挛。 在颈动脉极度迂曲的情况下，支架远端对血管弯曲处的刺激也常导致血管的痉挛。 多采取预防性用药。 一旦发生应及时经导管动脉推注罂粟碱或硝酸甘油。 * * 并发症的处理 7. 血管夹层： 是单纯球囊扩张的一个重要并发症，严重的可以造成血管的急性闭塞。 支架的采用，夹层的发生率降低，但由于导丝、导管的损伤仍然可以造成狭窄近端或远端的血管损伤及夹层。 对于出现的夹层，可进行抗凝治疗及随访，如果出现缺血甚至出血就应该立即进行支架植入。 * * 并发症的处理 8.支架内血栓形成： 支架植入后急性或亚急性血栓形成甚至闭塞并不罕见，在冠脉狭窄支架成形术中的发生率为0.3~18%。 原因：支架植入后可以损伤血管内膜，诱导血小板沉积；支架网丝和血管壁之间形成了不规则面可造成涡流，也增加血小板聚集；植入后如果支架贴壁不好，也容易诱发血栓形成。 预防血栓形成主要在于术前严格的抗血小板聚集药物准备、术中全身肝素化、术后继续肝素化24~48小时。 * * 并发症的处理 9. 再狭窄： 远期主要并发症，发生率3.0%，发生在CAS 12个月后； 再狭窄的完全机制还不很清楚,比较一致的结论认为再狭窄主要由组织增生引起； 目前预防再狭窄方法中研究最多的是药物涂层血管支架, 支架表面携带药物主要有2 种类型, 一种类型是以肝素为代表的抗血栓药物, 另一类是抗组织增生的药物。 * * 颅内动脉狭窄血管成形术 目前,颅内动脉狭窄介入治疗的研究尚处于初步阶段,没有统一、规范和系统的操作指南和适应证； * * 适应证 有症状患者血管狭窄≥50%、无症状患者血管狭窄≥80%,狭窄远端未建立有效的侧支循环； 后循环血管病变长度<20mm，前循环血管病变长度<15mm，目标血管的参考直径> 2 mm； 急性动脉溶栓后残余狭窄。 * * 禁忌证 脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍； 慢性完全血管闭塞； 狭窄段呈锐角； 狭窄段血管正常管径<2mm； 颅内动脉弥漫性狭窄； 先天性发育不良； 烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变； 脑梗死后2周内，2周内曾发生心肌梗死； 严重全身系统性病变； 预计生命存活<2年。 * * 注意事项 对45岁以下的症状性颅内动脉狭窄患者,若动脉粥样硬化证据不足,应严格掌握