下消化道出血的治.ppt

下消化道出血的诊治 李靓 何为下消化道出血？ 定义 下消化道出血 屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。 新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。 占消化道出血的15 % 。 从30岁到90岁，发病率增加200倍。 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。 病因 良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。 肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。 血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。 内痔、肛裂等肛周疾病。 全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。 肠道其它病变：肠套叠、憩室病。 国内统计病因比例 国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。  慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。 老人下消化道出血病因 国外： 憩室30%最多， 其次为血管发育不良27%。 国内资料：不多。 息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12% 抗凝治疗或NSAID性肠病10% 大多数未检出的病因 血管畸型：多见于小肠和右半结肠。 Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。 病史 患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。 例如： 老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变； 儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室； 长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎； 有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎； 阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。 症状 便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉； 粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。 临床表现 1. 便血: 慢性隐性出血(10%) 无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%) ：肉眼血便。 粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。 2. 全身反应: 成人失血量 400 ml (循环总量的10 %) :一般无临床症状和体征。 成人出血量500ml/ d (循环总量的15 %) :循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。 成人失血量≥1000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( 17 ml/ h) 、血压下降等)。 3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。 4.原发病的临床表现。 警惕小儿消化道出血！ 由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!! 体征 腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。 辅助检查 1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）： LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。 检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。 小儿结肠镜检出率高达87.6% 。 术中肠镜检查： 经各种检查不能明确的下消化道出血。 术中肉眼未发现出血灶。 多发性或多种病变不能确定出血病灶。 须进一步确定术前其它检查所示病变。 2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜) 推进式小肠镜：长度2m± ,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。 胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %～86 % ,但由于成本太高,国内尚未普及。 内镜检查的相关问题： 肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。 肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。 肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。 3. 选择性动脉造影 出血速度≥0.5 ～ 1.0ml/ min (750～1500 ml/ d) ,尤其出血量大。 对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。 不足： 并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。 只有活动性出血才有较高阳性率。 适应症： 严重活动性出血而内镜