围术期低氧血症病例讨论.ppt

FRC?，影响因素有： 伤口疼痛 膈反射 障碍 胸膜炎性反应、渗出、水肿 纵隔增厚 引起V/Q失衡的因素 1 咳嗽反射受抑 2 呼吸道纤毛 机制障碍 3 沉积性 肺炎 4 肺不张 5 肺微栓塞 * 不同手术发生低氧血症的机制??? Trend 颌面部手术 呼吸道血凝块、分泌物阻塞?肺炎、肺不张?低氧血症 肺部手术 处理病灶、分离粘连、挤压组织?肺水肿、肺不张、气道粘膜损伤?低氧血症 组织水肿?ICP? ?呼吸中枢受抑制 咳嗽反射受抑制?沉积性肺炎、肺不张 肺部感染 低氧血症 颅脑 手术‘ * HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制 当肺血管阻力增加50%时，HPV的最大效应能使PaO2提高4kPa 低氧血症发生的病理生理机制 可有效代偿血压波动引起的氧供调节：BP?时HPV?，BP?时HPV? 低氧性血管收缩 (HPV) 低氧血症发生的病理生理 而所有全身麻醉药都会抑制HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生 支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗) 磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱 抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine) 选择性?2受体激动剂如沙丁醇(舒喘灵，sulbutamol) 低氧血症的治疗 二、氧疗： 单纯缺氧的氧治疗：对通气不足、弥散障碍、氧耗量增加的患者效果好；对V/Q失调、肺内动静脉分流的患者效果差。吸入气氧浓度不限，但长期高浓度吸氧可引起氧中毒。 低氧血症的治疗 * 呼吸性 酸中毒 呼吸性酸中 毒合并代谢 性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 改善通气量 适量补碱 使PH值升至7.25左右 防止碱中毒的医源性因素 避免CO2排出过快 适量补氯和补钾 术后低氧血症的治疗 * 通气量、吞咽和咳嗽反射良好 肺活量大于8ml/kg 体温36℃以上 感知能力的恢复 病人的意识状态的恢复 掌握拔除气管导管的指征 低氧血症的预防 无寒战，循环功能及其它生命体征平稳 * 目的 维持有效通气，减少误吸的危险 便于气管内分泌物吸引 便于正压通气，减少肺不张的发生 留置气管导 管的管理 气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者 合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性 注意 问题 低氧血症的预防 THANKS 谢谢 年假统计自最近一次入职起算。 * 天津市第四中心医院 麻醉科 主讲人：李季 病例讨论 病历摘要 患者于凤坤 ，78岁女性，以腹胀伴停止排便7天入院。术前诊断：直肠癌 　拟行手术：直肠癌根治术。 患者既往糖尿病病史,规律服用二甲双胍，否认其他系统病。术前胸部ct报:两肺纹理增多增强,左肺下叶充气不良。肺功能报：最大通气量重度减退，时间肺活量第一秒中度减退 FEV1 54, 小气道重度堵塞。术前不吸氧血气：pCO234.9mmhg； pO276.3mmhg，余化验检查基本正常。 麻醉经过及转归 病人于8:30入手术室，入室血压140/90mmhg，心率78次/分，呼吸19次/分,SPO2 96%．入室后给予升温毯保暖，建立静脉通道，行挠动脉穿刺颈内静脉穿刺顺利，9:15全麻诱导，咪唑安定2mg，罗库溴铵45mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，昂丹司琼8mg，甲强龙40mg。用可视喉镜轻轻挑起会厌，气管内充分的表面麻醉，插入气管插管7.0号深22cm，插管结束后连接呼吸机和呼吸末二氧化碳检测，确定导管在气管之中固定牙垫和导管。调节潮气量450ml和呼吸频率12次/分诱导?血压125/75mmhg,心率65次/分, SPO2 99%,听诊两肺尚可。查血气分析pCO237mmhg； pO2101mmhg，调整吸氧浓度100%。 麻醉经过及转归 9:30手术开始,术中丙泊酚,瑞芬太尼静脉泵入,维持麻醉?术中生命体征基本平稳,10：05查血气分析pCO236mmhg； pO281mmhg，气道压26mmhg，听诊左下肺呼吸音不清，经吸痰鼓肺调整管的深度后仍不见明显好转，给予氢化可的松、氨茶碱、肾上腺素治疗后，逐渐好转，10：53查血气分析pCO243mmhg； pO293mmhg，气道压23mmhg，手术于12:50结束,鉴于病人术前左下肺充气不良术中低氧血症,故带管回ICU观察? 离开手术室测血压120/75mmhg，心率70次/分, SPO2 99%，查血气分析pCO240mmhg； pO2121mmhg?术中出血200ml，尿量300ml，输液2600ml，回到ICU急查床旁胸片，报左下肺充气不良，经呼吸机治疗后隔日复查胸片报左下肺纹理清晰，与之前胸片比较充气不良