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感染性腹泻 赵美玲 2014.07.12 定义 由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病，常见的致病菌有细菌、病毒、真菌、原虫等。 感染性腹泻和细菌性痢疾终年散发，夏秋季多发，婴幼儿及青壮年发病率最高。近年研究显示，感染性腹泻的病原菌谱发生了较大变化，病毒感染性腹泻约占50%。故在临床上如何判断其可能的病原菌、正确规范地应用抗菌药等问题是临床医生须注意的。 感染性腹泻是一种传染病，根据疾病的暴发、流行情况和危害程度，我国将感染性腹泻分为法定传染病的甲级、乙级和丙级。其中，霍乱为甲级传染病；伤寒、副伤寒、细菌性痢疾和阿米巴性痢疾为乙级传染病；除上述以外的感染性腹泻为丙级传染病。 感染性腹泻的分类及特点 ?病原菌分类及致病特点 ?病原菌引起感染性腹泻的致病机制有以下几种 常见细菌?? ?主要有两种机制： ① 细菌直接侵入肠黏膜上皮细胞和固有层，引起炎症反应，导致肠黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、血浆渗出，甚至造成肠上皮细胞变性坏死、溃疡形成，产生腹痛，引起炎症性腹泻； ② 细菌产生的肠毒素通过活化肠黏膜细胞内的腺苷酸环化酶，导致肠液分泌增加、吸收减少，引起分泌性腹泻和呕吐。 ? 肉毒杆菌?? ?其外毒素有嗜神经性，进入人体后到达运动神经突触和胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱释放，导致肌肉麻痹甚至瘫痪。  ? 病毒?? ?其可破坏肠黏膜上皮细胞，导致小肠吸收功能丧失、肠液渗透压改变，引起腹泻甚至呕吐。 临床表现 分泌性腹泻?? ?此类患者大便常呈稀便或稀水样便，＞5次/日，严重者可达十余次甚至数十次；患者多不伴发热，或少数出现发热；伴恶心、呕吐，伴或无腹痛；大便检查多无细胞，或可见少许红细胞或白细胞。 炎症性腹泻?? ?此类患者大便多为黏液或脓血便，次数多但量不多；常伴发热、腹痛等症状；大便检查有较多的红细胞、白细胞；血常规示白细胞增多。 治疗 ? 针对不同类型的腹泻治疗须有所侧重，分泌性腹泻以补液治疗为主、病因治疗为辅；侵袭性腹泻除补液外，还须积极行病因治疗；病毒性腹泻大都呈自限性，无需抗菌药治疗。 ?补液?? ?补液是感染性腹泻的首要处理措施，尤其是对于儿童、老年人、伴发热和腹泻量很大的患者，目前仍主张用口服补液盐（ORS） 世界卫生组织推荐ORS治疗重度腹泻伴脱水或即将脱水者，具体方案是：采用2％葡萄糖电解质溶液（配方包括氯化钠3.5 g，碳酸氢钠2.5 g，氯化钾1.5 g，葡萄糖20 g/1000 L溶液），补液量应为排泄量的1.5倍，应少量多次给予，300~500 ml/h，4～6 h服完规定量。若使用枸橼酸钠2.9 g代替2％葡萄糖电解质溶液中的碳酸氢钠，则得到枸橼酸钠口服补液盐，其可直接作用于肠壁，增加对水、钠的吸收，有利于纠正酸中毒、减少排便量。 抗感染治疗? 在感染性腹泻中，病原学诊断非常困难且明显滞后，故抗感染治疗均为经验性治疗。因在感染性腹泻中病毒感染所占的比例较高，其有一定的自限性，使用抗生素无效，故抗感染治疗不作为首选。 对于有脓血便、伴全身中毒症状者应经验性使用口服抗菌药，推荐使用氟喹诺酮类、磺胺类抗菌药 对于严重细菌性腹泻伴呕吐者，应静脉给予环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药或第3代头孢菌素 。 对于出现低血压、脓毒性休克、麻痹性肠梗阻、脏器功能障碍等并发症的患者应及早给予第3、第4代头孢菌素治疗，且须立即行液体复苏以纠正休克 。 微生态疗法?? ?此法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡、抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。 对症治疗?根据感染性腹泻不同的严重程度（如表），可选择相应的治疗手段。常用解痉药、黏附剂及抗分泌剂治疗。 感染性腹泻的严重程度分层 注意事项 感染性腹泻的治疗目的是缩短病程、缓解病情、预防并发症的发生，防止将病原菌传播给密切接触者。 在治疗中须注意以下方面 ? ① 腹泻期间一般无须禁食，患者可选择淀粉类食物；? ? ? ?② 腹泻急性期禁饮牛奶，因其中的乳糖不易被水解，其渗透压与发酵作用可加重或延长腹泻；? ? ? ?③ 多数微生态制剂为活菌制剂，不宜与抗生素同时使用；? ? ? ?④ 止泻药和抑制肠蠕动的药物可延长毒素在肠道的滞留时间，故常规不可使用这两种药物；? ? ? ?⑤ 严重腹泻者若为脱水状态，应避免使用氨基糖苷类抗生素，防止加重患者的肾功能损害。