急性脑梗死的诊及处理.pptVIP

* 于发病后3~5天达高峰。治疗目的是降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝的发生。可应用20%甘露醇每次125~250ml静点，6~8小时1次，对心肾功能不全者可改用呋塞米20~40mg静脉注射，6~8小时1次；可酌情同时应用甘油果糖每次250~500ml静点，1~2次/日；还可以是使用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。 5）感染：脑卒中患者急性期易发生呼吸道及泌尿系等感染，感染是导致病情加重的重要因素。预防感染很重要，一旦发生感染应及时根据细菌培养结果和药敏试验应用敏感抗生素。 6）上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药；对已发生消化道出血者，应进 行冰盐水洗胃、局部应用止血药物（鼻饲云南白药、凝血酶）。出血量多引起休克者，可考虑输注新鲜全血或红细胞成分输血。 7）发热：主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时给予人工亚冬眠。 8）深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和心房 颤动均能增加深静脉血栓形成的危险性，同时深静脉学顺增加了发生肺栓塞的风险。应鼓励患者尽早下床活动，下肢抬高。避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生深静脉血栓高风险人患者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防性抗凝治疗，首选低分子量肝素，剂量一般为4000IU左右，皮下注射1/日。 9）水电解质平衡紊乱：低钾血症、低钠血症和高钠血症。常规给患者进行水电解紊乱监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，以防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。 10）心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是心脑综合征的表现之一，主要包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。 11）癫痫：一般不常规使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中后2周如发生癫痫，应长期抗癫痫治疗预防复发。 （2）特殊治疗：包括超早期静脉溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。 脑血栓形成的静脉溶栓治疗 静脉溶栓： 适应症：（1）年龄18~80岁；（2）临床诊断为急性缺血性卒中；（3）发病支静脉溶栓开始治疗时间4.5小时；（4）脑CT等影像检查已排除颅内出血；（5）家属或患者签署知情同意书。 禁忌症：（1）有活动性内出血或外伤骨折证据，不能排除颅内出血，包括可疑蛛网膜下 腔出血；（2）神经功能障碍非常轻微或迅速恢复；（3）发病时间无法确定；（4）神经功能缺损考虑癫痫发作所致；（5）既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；（6）最近3月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性卒中史；最近21天内消化道、泌尿道等内脏器官出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或不宜压迫止血部位的动 脉穿刺史；妊娠；（7）有明显出血倾向：血小板计数100X10 9/L;APTT高于正常值上限；INR1.5；（8）血糖2.7mmol/L；（9）严重高血压未能很好控制，其溶栓治疗前收缩压180mmHg或舒张压100mmHg,（10）CT已显示早期脑梗死低密度1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。 常用的溶栓药物 （1）尿激酶（urokinase,UK ）：常用100~180万IU（2单位/kg体重)加入0.9%氯化钠注射液100~200ml，持续静点30分钟。 （2）重组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA):1次用量0.9mg/kg,最大剂量90mg,先给予10%的剂量静脉推注，其余剂量持续静脉滴注，共60分钟。 溶栓的并发症：溶栓治疗的主要危险是否合并症状性脑出血，且约1/3症状性出血是致死性的。其他主要并发症：（1）梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；（2）再灌注损伤和脑水肿；（3）溶栓后血管再闭塞。 2）动脉溶栓：对大脑中动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时以内（椎-基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗），经 慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。与静脉溶栓相比可减少用药剂量，需要在DSA的监测下进行。禁忌症、适应症及并发症与静脉溶栓基本相同。 3）抗血小板聚集治疗：阿司匹林和氯吡格雷常用；一般不在溶栓后24小时内使用抗血小板和抗凝治疗，以免增加脑出血风险。一般不建议将氯吡格雷和阿司匹林联合应用治疗 急性缺血性卒中。 4）抗凝治疗:常用药物为：肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性期应用抗凝药物药来预防卒中复发、阻止病情恶化和改善预后。对于高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗。 5）脑保护治疗：脑保护剂包括：自由基清除剂、阿片受体拮抗剂、电压门控性钙离子阻 断剂、兴奋性氨基酸受体