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第四章 麻醉期间病人监测与输液 目的与要求 熟悉麻醉期间病人监测的各种手段 掌握手术麻醉期间体液改变与输液要求 了解常用输液制剂的特性 一.麻醉期间病人监测 分类 无创性:无创伤,不精确。有创性:精确,增加痛苦和危险。 循环监测 脉搏:部位、方式、意义 血压:间接:电子血压计、多普勒超声测压计 直接:适于心血管手术、控制性降压、动脉压波动急剧、危重病人中心静脉压:概念、测定部位、意义肺毛细血管楔压:波形、测定部位、意义 心电图:Ⅱ导联、Ⅴ5(或CM5) 呼吸监测 通气量:VT、MVV(术中、术后) 动态肺顺应性:(压力—容量环) PETCO2:PaCO2 SpO2:常规 血气分析: 其他监测 尿量: 体温:中心温度(鼻咽温、食道温、直肠温) 肌松: 颅内压: 血常规、血球压积、电解质、血糖 二.麻醉手术期间的输液 常用输液制剂 ? 晶体液 乳酸林格液、生理盐水、GS液 ? 胶体液 血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶 常用输液制剂 常用输液制剂 术前病人体液改变与输液 ?禁食、禁饮:成人0.7-0.8(小儿1.5-2.0)ml/kg/h,包括ECFV、ICFV ?术前脱欠量:水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症 麻醉手术期间体液改变与输液 ?生理性水、电解质代谢改变:麻醉中水分丢失速度为2-3ml/kg/h,主要形式是排尿(受体液负荷影响:20ml/kg)、隐性蒸发(体表皮肤、气道、手术创面) ?麻醉麻醉引起的改变: 血管舒缩:血管内水 细胞外液 醛固酮: 抗利尿激素(ADH): 组织间液淋巴转运机制: 麻醉手术期间体液改变与输液 氟脘、脊麻:Ald?→ 乙醚、硬膜外:Ald? 通气方式:长时肺水蓄积,IPPV致ADH?,PEEP致ADH? 静息状态:组织间液? 麻醉手术期间体液改变与输液 ?手术:肾排钠能力降低(<0.7) 手术创伤:缓激肽释放?、PH↓产生第三间隙非功能性细胞外液 手术创面蒸发:0.8~1.2ml/kg/h 伤口局部水肿、渗出:因部位而异,浆膜面>淋巴管、淋巴结>骨、肌肉 体温升高 出血:1000ml,血浆量减少540ml,1h恢复200ml,24h后完全恢复 麻醉手术期间体液改变与输液 ?麻醉手术期间输液 目的 满足正常代谢需要(生理需要量) 补充失血、体液丢失和转移(累积和继续需要量) 麻醉手术期间体液改变与输液 实施 一般麻醉中输液:3-4ml/kg/h维持,初始1h可20-30ml/kg/h 术中输液:量、成分(平衡液) 出血的补充:>15ml/kg输血或代用品 麻醉手术期间输血 麻醉手术期间输血 卫生部(2000年)输血指征: Hb>100g/L 不必输血 Hb<60g/L 考虑输CRC Hb 60-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变 急性大出血,出血量>30%可输全血 麻醉手术期间输血 原则: 严格掌握输血指征 恰当把握输血时机 根据病情选择正确的输血成分 严密观察输血反应 及时处理输血过程中出现的相应并发症 思考题: 建立中心静脉压监测有哪些途径?中心静脉压的变化与哪些因素有关? 麻醉手中常用的输液剂有哪些?它们的临床治疗作用是什么? 麻醉引起体液改变的因素有哪些? 手术引起体液改变的因素有哪些? Class over 国外输血指征: 美国NIH推荐Hb<70g/L 美国血库协会推荐 Hb<80g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L * * 常用的改良双极肢体导联 监测心肌缺血 Ⅰ 接地 V5(+) 右腋前线(v5R) (-) CC5 监测心肌前壁缺血,P波好 Ⅰ 接地 V5(+) 右肩胛骨中心(-) CB5 监测心肌前壁缺血 Ⅰ 接地 V5(+) 胸骨柄(-) CM5 监测心肌前壁缺血 Ⅰ 接地 V5(+) 右锁骨下(-) CS5 P和QRS波群清楚 Ⅲ V1(+) 左锁骨下(-) 接地 MCL1 优点和适应症 导联选择 左下肢电极 左上肢电极 右上肢电极 导联系统 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 6% HES 450/0.7 5% 白蛋白 海脉素 盐水 输入1000ml后1.5小时血容量的增加量 710 490 240 180 (Lampke et al., 1976) . 不同血浆代用品的扩容效力 Copyright 容量效力比较: 3.
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