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窦性心律心衰患者抗凝治疗 是与非 心衰的死亡率===恶性肿瘤的死亡率 血栓发生的病理基础 2007年我国心衰指南关于心衰时抗凝、抗血小板药物的应用建议  2008ESC心衰华法林治疗的建议 2009ACC/AHA心衰指南  2012 ESC心衰指南  心衰时的抗凝治疗基本原则： 1.心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史。 2.极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、 心腔内有血栓存在。 * References: American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2001. Croft JB, Giles WH, Pollard RA, et al. National trends in the initial hospitalization for heart failure. J Am Geriatr Soc. 1997;45:279–275. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at: /health/public/heart/other/CHF.htm. Accessed December 2002. LOGO 北京军区总医院 李俊峡 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 已成为21世纪最重要的疾病 虽然近年来心衰治疗领域有较大进步 ，心衰的治疗策略 ----也发生了根本性的变化 心衰发病率仍然很高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 2008 心血管疾病对这些国家人群的生活质量和经济均产生了巨大的影响，Yacoub教授说，“心血管疾病影响了全世界。” 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 静脉血流缓慢 血管内皮受损 极高危 中/高危 低/中危 高凝状态 心衰患者发生血栓的病理基础 心腔扩大 心肌收缩力下降 心壁局部运动低下 外周血管阻力增加 静脉压力增高 下肢水肿 活动减少 血栓 血流缓慢 高凝状态 内皮损伤 RAAS激活 内皮素↑ ON↓心衰 创伤、氧化应激、炎症 血液粘度增大 纤维蛋白增多 血小板活性异常 血管性血友病因子 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 心力衰竭患者脑卒中、肺栓塞及外周静脉血栓等血栓栓塞事件的发生率较高，并随射血分数 （EF） 降低而进一步升高。 但其抗栓治疗一直存在争议。 1.女性血栓栓塞风险高于男性， LVEF 每降低10%，血栓栓塞事件增加53% 2.服用华法林的 HF 患者全因死亡率及 心血管疾病死亡率、HF 相关性死亡 及住院率、非致命性心肌梗死住院率 均明显降低（P=0.002）， Studies Of Left Ventricular Dysfunction, SOLVD SOLVD：剔除了Af患者的左心室功能障碍研究 提示窦性心律HF 患者服用华法林可改善预后 ----回顾性研究、混杂因素多 Al-Khadra AS，et al． J Am Coll Cardiol，1998，31 ( 2 ) :419-425． SAVE研究--存活者与心脏增大研究 1.AMI 心衰EF＜40%，5年卒中 发生率1.5% 2.左室功能、高龄、无ASA或抗 凝是血栓栓塞独立危险因素 3.EF＜28%卒中危险是EF＞ 28%的两倍。 4. EF每减少5%脑卒中增加18% survival and ventricular enlargement SAVE 华法林抗凝治疗可减少脑卒中 81%。但本研究仅入选急性心肌梗死后出现左室功能不全的患者，范围较局限，并包含约10% 心房扑动或 AF 患者，因此抗凝治疗减少血栓栓塞事件的作用仍不确定。 St John Sutton M，et al． Circulation，1997，96( 10) : 3294-3299． WASH研究：Warfarin/Aspir