经皮肝穿刺胆管造及置管引流术1.ppt

超声引导下经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术 经皮经肝穿刺胆管造影 经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepstic cholanggiography PTC）是胆道系统的一种直接造影法，系Huard于1937年首创。当时使用粗针，严重并发症的发病率较高，故未能推广。1974年日本千叶大学奥田采用特制的细长针即千叶针（Chiba针）和试注射法使PTC得 经皮经肝穿刺胆管造影 成功率显著提高，达90%以上，而且并发症发生率很低。自20世纪70年代以来，应用现代影像法引导穿刺，对提高 PTC的成功率起了重要作用。超声显像引导 PTC始于1976年，由此把对肝内胆管的盲目性或半盲目性穿刺，推进到在实时超声引导下对扩张胆管的超选择性的新阶段。 适应症 1、阻塞性黄疸：目的是明确病因，了解阻塞部位和病变范围。 2、胆管结石：尤其是肝内胆管结石，了解结石的数量、分布以及胆管有无狭窄或扩张。 适应症 3、胆道畸形：如先天性胆管囊状扩张症或胆管狭窄。 4、胆道手术后，仍有胆管梗阻症状。 5、疑胆系疾病X线造影失败或逆行胆管造影不能明确诊断。 禁忌症 1、对碘造影剂过敏。 2、凝血机制严重障碍，有出血倾向。 3、大量腹水或肝功能衰竭。 肝内胆管扩张小于4mm，或不扩张，超声引导穿刺的成功率很低，故作为相对禁忌症。这些病人采用X线下作PTC为宜。 术前准备 （1）病人准备：做碘过敏试验；查血凝及血常规；穿刺当日禁食水。 （2）物品准备：穿刺包的准备和消毒；穿刺探头及电缆的消毒；其他如造影剂的准备。 操作方法及注意事项 原则上宜选择扩张显著、靠近腹壁的肝胆管支穿刺做PTC。为使胆道系统全部显影，以左外下支为宜。优点是仰卧位时该支胆管位置最高，造影剂比重较胆汁大，依重力自然充盈右肝胆管支及整个胆道系统。并且位于剑突下区，不受肋骨遮盖的影像，超声引导穿刺非常方便。 若左外下支扩张不明显，可选择左主干或右前下支，亦能获得较好的效果。 操作方法及注意事项 梗阻位置较高，左右肝管不相通或肝内多发结石者，造影剂注入后仅一侧或局部胆管支显影，则应根据需要另外选择，力求左右各级肝胆管支造影满意。 病人常规取仰卧位。 用普通探头扫查，选择穿刺的胆管支，确定皮肤的进针点，常规消毒铺巾，换上消毒的穿刺探头，安装导向器。皮肤涂消毒的耦合剂。 操作方法及注意事项 用穿刺探头再次确定胆管穿刺点,左手持探头，调整位置和角度，使荧光屏上的穿刺引导线正好通过选定的胆管穿刺点。 1%利多卡因局麻。 操作方法及注意事项 用细针经穿刺架引导穿刺，荧光屏上可见针尖强回声点沿引导线推进，触及胆管前壁时可见向下的压迹，稍加压即有突破感，此时可见针尖位于胆管内。拔出针芯有胆汁溢出或注射器抽吸见胆汁流出即告穿刺成功。 操作方法及注意事项 抽出的胆汁，一部分送细菌培养，一部分作细胞学检查。抽出一定量的胆汁后换注射器缓缓注入稀释为20%—30%的造影剂。避免混入气泡。造影剂的量，视胆管扩张程度而定。 为了避免感染，造影剂内可加入抗生素。在X线下观察胆管系统及病变情况，显影满意后拍片拔针。 术后注意事项 术后卧床12小时并禁食，观察血压、脉搏、体温及腹部情况；静脉滴注抗生素以及维生素K等药物；有置留引流管者，应固定好，并保证引流通畅 注意事项及并发症 在采用细针以前，用粗针作PTC其并发症的发生率高达5%--12%，其中包括腹腔出血、胆汁瘘、胆汁腹膜炎；胆系感染导致败血症、中毒性休克等严重并发症。因此为了安全，强调用细针而不用粗针是重要原则。关于胆管穿刺与败血症问题的研究证明，胆结石病例胆汁感染率可达71%。 注意事项及并发症 在PTC检查中，当推注造影剂压力较高时，感染性胆汁可进入血流导致败血症。为预防感染，做PTC术前、术中和术后合理应用抗生素十分重要。近年来，由于超声和CT等影像监视的应用及经皮肝胆管穿刺技术的发展，可以直接用套管针穿刺胆管置管引流。 注意事项及并发症 因此对阻塞新黄疸病人，尤其是梗阻较严重或合并感染的病例，原则上应当首先进行胆管穿刺置管引流，再从容地进行造影检查。这样既能减少胆汁漏和败血症等并发症，又能获得较清晰的图像，提高诊断水平。 注意事项及并发症 由于超声引导穿刺作PTC是选择性的，因而误伤大血管和肝外其他脏器的可能性很小，对扩张的胆管穿刺十分准确，通常是一次，一般不超过两次即可成功，极大地降低了并发症，提高了安全性。 临床意义 PTC已成为一种公认的对胆道系统疾病检查的有效方法。对胆管扩张者超声引导细针穿刺造影的成功率接近100%。胆管造影能全面清晰地显示胆道系统的病理改变，尤其对胆石症、胆系、胰头、壶腹部恶性肿瘤以及胆管的良性狭窄等诊断准确率较高，达90%左右