缺血性卒的治疗进展.pptVIP

缺血性卒中的治疗进展 中国医学科学院 北京协和医院神经科 李舜伟 缺血性卒中治疗的基本原则 治疗应针对缺血性卒中的病理生理变化，实行个体化原则。 缺血性卒中的临床分型 从临床实用角度来看，近年来较推崇英国Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) 分类法，即在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依据神经功能缺失最严重时的临床表现进行分型，以此来指导治疗和评估預后。 缺血性卒中的临床分型 1，Total anterior circulation infarction(TACI)也称完全型MCA综合征。 临床上主要表现为三联征：A、大脑高级神经功能障碍，如意识障碍、失语、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏侧面部及上、下肢感觉、运动障碍。 部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面积梗死。 缺血性卒中的临床分型 2，Partional anterior circulation infarction (PACI)，也称部分性MCA综合征。 临床上表现为上述三联征之二，即或有 高级神经功能障碍，或有感觉、运动功能障碍。 部位：MCA主干远端和各级分支或ACA分支闭塞，导致中、小梗死灶。 缺血性卒中的临床分型 3，Posterior circulation infarction (POCI),为后循环梗塞综合征。 临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运动障碍； C、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。 部位：椎－基底动脉及其分支闭塞。 缺血性卒中的临床分型 4、Lacunar cerebral infarction (LACI)主要表现为腔隙综合征，如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍－手笨拙综合征、共济失调性轻瘫等。 部位：基底节和脑干小动脉闭塞。 缺血性卒中的临床分型 OCSP的发生率国内外统计不同： 国内 LACI 60% PACI 20% POCI 15% TACI 10% 国外 LACI 25% PACI 34% POCI 24% TACI 17% 缺血性卒中的治疗原则 按病情的进展和演变来确定治疗方针 1、进展性卒中：指发病6小时后，病情仍在进展者。约占全部病例的40％。 原因：A、梗塞面积扩大，侧支循环不良； B、脑水肿；C、其他，如高温、高血糖、 感染、电解质紊乱等。 治疗：溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。 缺血性卒中的治疗原则 2、稳定型卒中：指颈动脉系统闭塞发病超过24小时，椎－基底动脉系统闭塞发病超过72小时而病情稳定、无进展者。 治疗：以抗血小板聚集剂为主，溶栓、降纤无意义，心源性栓塞可用抗凝治疗， 脑保护剂可选用。 缺血性卒中的治疗原则 3、好转型卒中：发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA在内。 治疗：以二级預防为主，如服抗血小板聚集剂。脑保护剂也可应用。 缺血性卒中的治疗原则 按不同时间分期来确定治疗方针 1、超早期：指发病6小时之内，此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期。 治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。 缺血性卒中的治疗原则 2、早期：指发病后6－72小时，此时半暗带已消失。 治疗：溶栓已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时用。 缺血性卒中的治疗原则 3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此期主要控制感染和其他并发症。 治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。 缺血性卒中的治疗原则 4、恢复期：指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复。 治疗：以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。 循证医学的原则 1、至少有一个基于多个设计良好的随机对照研究(RCT)所作的系统综述(有Meta分析) 2、至少有一个设计合理的RCT 3、设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、队列研究或病例对照研究 4、一个以上单位进行的设计两良好的非实验性研究 5、权威观点、临床经验、描述性研究或专家委员会报告 循证医学的原则 上述原则1、2的结果可以直接引用，原则3、4、5的结果不能直接引用。 循证医学的原则 按Meta分析，以1为中位数，1有效，1无效。 根据缺血性卒中治疗的资料所做的Meta分析，有四项治疗的结果1，