治疗脑出血若干重点问题.pptVIP

治疗脑出血的若干重点问题 河北医科大学附属石家庄市中医院 神经外科 吕彦锋 出血后能否搬动 过去许多书上讲，发现脑出血后应就地抢救，保持安静，禁止搬动，使一些基层医生理解为:只要搬动，就会导致出血加重。因此，农村相当一部分脑出血患者死于家中，即使在城市也有许多脑出血患者不能得到合理治疗，死于基层医院。 出血后能否搬动 随着CT的普及，已使高血压性脑出血的诊断更迅速，准确，对病情的发展规律也有了丰富的经验；显微神经外科，立体定向技术的发展，使高血压性脑出血的外科治疗越来越受重视。所以，需彻底改变观念，一旦发现脑出血，应立即送往有颅脑手术条件的医院，最好能通过脑系专业急救人员。 出血后能否搬动 搬动本身并无大妨碍，关健在于运送中能保持呼吸道通畅，最好备有吸痰和吸氧设施。 急救时需注意什么 保持呼吸道通畅 将头抬高30度，偏向一侧，如昏迷病人可托起下颌松开衣扣，腰带，随时吸出口腔内的分泌物或呕吐物，适当吸氧，防止呼吸道阻塞和窒息，必要时气管插管或切开。转运中这一点非常重要。 2、稳定和控制血压 立即选用有效药物，快速降低血压。以静脉注射或滴注，肌注，或临时舌下含服。即刻降压标准:20.0-21.3/13.3-14.7KPa，或略高于平时血压水平。 急救时输甘露醇吗 就目前情况看，只要怀疑脑出血时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅术后除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇，以防颅内压降低，血肿压迫作用减轻，造成再出血。有条件者，最好在颅内压监测下，调整用药。 脑出血内科与外科治疗区别 国内外统计，高血压脑出血的内科治疗死亡率为５０％－９０％，外科治疗死亡率为３％－５１％。外科治疗死亡率的悬殊与病例选择等很多因素有关，如手术适应症的掌握，病情轻重，发病距手术时间的长短以及手术方式等。 脑出血内科与外科治疗区别 Kanaya一组回顾性研究认为:无明显意识障碍者，内、外科治疗效果都较好；有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；深昏迷，双瞳孔散大，生命征衰竭者，内、外科治疗均不理想。随着ＣＴ扫描在临床的广泛应用，已使高血压脑出血的外科治疗越来越受重视。 手术方法有那些 锥颅或钻孔血肿清除术 手术简单，创伤小，对急性血肿能吸出其液体部分，解除占位效应，或可作为开颅术前急救。对血块已大部溶解的血肿采用此法较好。由于此法清除血肿不彻底，不能较好地解除脑受压，且易造成再出血。出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决问题；本法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行，不主张超早期手术。 手术方法有那些 立体定向血肿碎吸术 采用高精度脑立体定向仪，CT引导，确定三维立体坐标，进行血肿碎吸。具有定位精确，可对深部，小量血肿碎吸，对脑组织损伤小，局麻手术，适合于不同年龄，易再出血。 手术方法有那些 血肿引流，尿激酶溶解术 由于穿刺或立体定向碎吸，都存在血块碎吸不全的情况，故溶解术是１、２两种方法的术后治疗。 手术方法有那些 骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑组织压迫，加之显微外科技术应用，使手术更安全，精细，可以有效地防止急性期发生再出血，脑水肿及血液成份对周围实质的损害，其治疗效果明显优于延缓治疗效果，是脑出血的主要手术方法。术中要求操作精细轻柔，把损伤降低到最低限度，是降低死亡率，术后功能恢复的关健。 手术方法有那些 脑室穿刺引流术 脑出血破入脑室者，非手术治疗存活率很低。近年来采用脑室穿刺，缓解梗阻性脑积水所致颅内高压，UK溶解引流获得良好效果，是脑室积血和颅内高压急救的有力措施。 什么时间手术最好 重症脑出血病人主要致死原因是血肿急性膨胀，向周围挤压，引起脑疝及生命中枢受压衰竭。脑出血一般在半小时形成血肿，６－７小时出血停止，以后血肿周围开始水肿，而继发脑水肿较出血本身所致损害更重，导致颅内压渐增高，病人症状随之恶化，故超早期手术（６－７小时内），清除血肿、降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性损害，打破危及生命的恶性循环，取得良好效果。 影响脑出血的预后因素有那些 意识水平与预后 意识障碍的程度，ＧＣＳ评分的高低，脑出血后意识状态分级的高低，是临床上手术指征，估计病情及预后的重要指标之一。对发病后即出现意识障碍或其进行性加重者要尽早手术，方可降低死亡率，提高治愈率。 血肿量与预后 血肿量越大，对脑组织损伤越重，预后越差。因此，幕上＞30ml，幕下＞15ml者均考虑尽早手术，且愈后优于保守。 影响脑出血的预后因素有那些 血肿类型与预后 血肿分型较多，本组把幕上出血分为浅表型（外囊，壳核及皮层下），深部型（内囊，基底