2015新生儿机械通气常规与解读2.pptVIP

(1)镇静药：当患儿哭闹或烦躁引起氧合不稳定时，可以使用镇静药物，急性期可使用吗啡(0.05～0.10 mg/kg)或芬太尼(1～3 μg/kg)，慢性期可使用劳拉西泮(0.05～0.10 mg/kg)或咪达唑仑(0.05～0.10 mg/kg)。对于早产儿，尽量采用降低周围环境光度、避免噪音及减少疼痛刺激等非药物性作用； (2)肌松剂：对自主呼吸过强且镇静无效的患儿，可考虑使用泮库溴铵[0.1 mg/(kg·次)]或维库溴铵[0.1 mg/(kg·次)]； 3)糖皮质激素： 一般不推荐对早产儿常规使用糖皮质激素。 对于日龄12 ～ 14 d，FiO20.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。 地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管前8 ～ 12 h给予0.25 mg/kg，然后间隔12 h 1次； (4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h后给予维持量5～8 mg/kg，每天1次； (5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。 (1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生； (2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间； (3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可减少撤机后的再插管率。 近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低和超低出生体重儿，其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。 尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV： (1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等； (2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形； (3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者； (4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎； (5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试； (6)早产儿RDS：在CMV失败后可作为选择性应用，也可作为首选 HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验，其工作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如下3种类型： (1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation, HFJV)：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。 (2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation, HFFIV)：是通过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是被动的。 (3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation, HFOV)：在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是，HFOV呼气模式是主动的，所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。 (1)HFOV： ①平均气道压力(MAP)：如插管后直接HFV，先选择较低MAP(6～8 cmH2O)，当FiO20.4时，逐步缓慢增加(每次1～2 cmH2O)以达到持续肺扩张、TcSO295%所需压力；如从CMV过渡到HFV，MAP应高于CMV时2～3 cmH2O，肺气漏综合征患儿，MAP设置与CMV相同； ②吸气时间百分比：33%； ③频率：10～15 Hz；一般体重越小，设置频率越高； ④振幅：根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为MAP数值的2倍； ⑤通过FiO2、MAP调控氧合，通过振幅调控PaCO2。 (2)HFJV： ①PEEP(MAP)：低于CMV时20%，一般为8～10 cmH2O； ②吸气时间：0.02 s； ③频率：7 Hz； ④振幅：根据胸廓起伏及PaCO2而调定。 HFJV时背景CMV参数设置： ①吸气时间：0.4～0.5 s； ②频率：2～10次/min； ③PIP：与CMV时相同。 精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。 理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘，不超过第9、10肋间隙(如有肺气漏，应较无并发症者高一肋间隙) 尚无统一的HFV撤离标准。 可选择直接拔管脱机或CPAP，也可过渡到CMV再撤离。 撤离前先下调FiO2，然后降低MAP，振幅根据PaCO2调节，呼吸频率一般不需调节。 对于极低出生体重儿，当MAP6～8 cmH2O，FiO20.25～0.30，即可考虑撤机，对于体重较大