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病史采集 广州医科大学附属第二医院 诊断内科教研室 反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重1周 诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病 （一）现病史（70分）1、根据主诉及相关鉴别询问（50分） ① 有无诱因：如受凉、感冒、天气变化等 (5分) ② 咳嗽的性质、时间、音色与节律 (10分) ③ 痰的性状、颜色、痰量变化与气味 (10分) ④ 咳嗽、咳痰每年累计的时间 (10分) ⑤ 气促的程度及进展经过，是否逐渐加重，是否与活动后有关，如上 楼、走平地快时、甚至休息时感到气促 (5分) ⑥ 是否伴有畏寒发热、潮热盗汗、胸闷胸痛、咯血、腹胀、浮肿 (5分) ⑦ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (5分) 2、诊疗经过（20分） ① 是否到医院看过？作过哪些检查？（胸片、肺功能） (10分) ② 治疗情况如何？ (10分) （二）相关病史（15分） 1、药物过敏史 (5分) 2、其他病史：有无吸烟及吸烟量、时间、已戒烟时间；有无粉尘接触史 (10分) 二、问诊技巧（10分） （一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分) （二）没有围绕病情询问 (-2.5分) （三）问诊语言不恰当 (-2.5分) （四）暗示性问诊 (-2.5分)  三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 男性，65岁 (5分) 简要病史：咳嗽、低热2月 诊断：肺结核 一、问诊内容（85分）（一）现病史（70分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（50分） ① 有无诱因：受凉、淋雨等？ (5分) ② 发热的时间、高低和热型 (10分) ③ 咳嗽的性质、时间、音色与节律 (10分) ④ 痰的性状、颜色、量和气味 (10分) ⑤ 是否伴有畏寒寒战、午后潮热、乏力盗汗，有无咯血、气促、胸痛、呼吸困难、 月经失调（女性） (10分) ⑥ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (5分) 2、诊疗经过（20分） ① 是否到医院看过？作过哪些检查？ (10分) ② 治疗情况如何？ (10分) （二）相关病史（15分） 1、其他病史：既往是否患结核病 (5分) 2、个人史：有无与结核病患者同住一室 (5分) 3、家族史：直系亲属中有无结核并患者 (5分) 二、问诊技巧（10分） （一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分) （二）没有围绕病情询问 (-2.5分) （三）问诊语言不恰当 (-2.5分) （四）暗示性问诊 (-2.5分) 三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 女性，18岁 (5分) 简要病史：反复颜面及双下肢水肿2年，加重1周入院 诊断：慢性肾小球肾炎