福建医科大学附属漳州市医院实习医生病例讨论.pptVIP

实习医生病例讨论 内科教研室 郭孟贤 病例介绍 患者XXX，女，29岁，已婚，未育。 主诉：面色苍白、皮肤青紫6月，加剧半个月。 病史：缘于6月前出现面色苍白，乏力，心悸，时感头晕，无耳鸣，皮肤碰撞后出现青紫斑。未治疗，上述症状渐加重。半月前出现四肢散在出血点，间断性出现鼻衄、牙龈出血，阴道少量出血，淋漓不尽至今，面色苍白进一步加剧，爬2层楼出现气喘，无眼黄、尿黄，无解酱油样尿，无发热、骨关节肿痛，无颜面红斑、光过敏、脱发，无呕血、黑便，无咯血。 查体： 体温:?36.8℃?血压:?118/60mmHg。皮肤粘膜色泽苍白，四肢散在瘀点，左臂抽血处瘀斑，未见皮疹、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔、口腔无活动性出血，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，心肺未见异常。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。 辅助检查： 血常规：WBC 6.92 10^9/L，N 58.80 %，HBG 33 g/L，MCV 60.6 fl，MCH 247 g/L，MCHC 14.60 Pg，PLT 10 10^9/L，Ret2.3%。 尿粪常规正常，肝肾功能正常。 SF 7.6ng/mL,Fe?3.8umol/L,TIBC?81umol/L,SAT 5%。 B型钠尿肽正常。 输血前检查：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，余(-)。 心电图、胸部CT、肝胆胰脾彩超、心脏彩超无异常。 骨髓象示有核细胞增生活跃，增生性贫血，巨核细胞增多伴成熟障碍，铁粒幼细胞1%，细胞外铁消失。 讨论内容 初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 需进一步行哪些检查 治疗 初步诊断 特发性血小板减少性紫癜 缺铁性贫血 乙肝病毒携带者 特发性血小板减少性紫癜诊断标准 缺铁性贫血诊断标准 乙肝病毒携带者 HBsAg阳性 肝功能正常 初步诊断 特发性血小板减少性紫癜 缺铁性贫血 乙肝病毒携带者 ITP鉴别诊断 2009?ACR系统性红斑狼疮诊断标准 临床标准? 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮? 3.口腔/鼻溃疡? 4.不留瘢痕的脱发? 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛? 6.浆膜炎? 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型? 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态? 9.溶血性贫血? 10.白细胞减少（至少一次?4000/mm3）?或淋巴细胞减少（至少一次?1000/mm3）? 11.至少一次血小板减少(100,000/mm3)? 国家卫计委ITP临床路径 （六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。 1.必需的检查项目：? （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；? （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；? （3）胸片、心电图、腹部B超；? 2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；? 3.骨髓形态学检查。 IDA鉴别诊断 需进一步检查：诊断？鉴别诊断？ 特发性血小板减少性紫癜可能 血常规 ANA+ENA、Coombs’试验、心磷脂抗体、补体 缺铁性贫血 红细胞游离原卟啉测定 子宫附件彩超、CEA、胃镜、肠镜，必要时胶囊内镜 必要时行血红蛋白电泳、染色体检查 乙肝病毒携带者 HBV-DNA 特发性血小板减少性紫癜诊断标准 2009?ACR系统性红斑狼疮诊断标准 临床标准? 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮? 3.口腔/鼻溃疡? 4.不留瘢痕的脱发? 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛? 6.浆膜炎? 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型? 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态? 9.溶血性贫血? 10.白细胞减少（至少一次?4000/mm3）?或淋巴细胞减少（至少一次?1000/mm3）? 11.至少一次血小板减少(100,000/mm3)? 缺铁性贫血诊断标准 IDA鉴别诊断 治疗原则：对因治疗；对症治疗 特发性血小板减少性紫癜可能 糖皮质激素治疗（常规或大剂量冲击），无效可予脾切除、免疫抑制剂、CD20单克隆抗体等治疗； 输注单采血小板、大剂量丙种球蛋白输注； 止血治疗。 缺铁性贫血 补充铁剂，首选口服铁剂； 病因明确后对病因进行相应治疗； 输血支持治疗。 乙肝病毒携带者 因使用糖皮质激素，应予预防性抗乙肝病毒治疗。 * 漳州市医院内科教研室 * 2014.