妇产科病历书写.pptVIP

书写要求高危妊娠写入院记录 病 史 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史 体格检查 （注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房） 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 骨盆：外测量 肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 检 验： 转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列 入 院 诊 断： 妊娠周数（周数后加天数：如39+1W） 孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况 其他科共存病 什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集 按时按质完成 新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间 统一规格 入院病历、入院记录…… 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例 红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写 入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师 入院病历≠入院记录 入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡讨论等 入院24h内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 他科疾病未愈：现病史另段述 表 格 病 历：逐项填写，不留空格 兰 黑 墨 水 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果 禁 忌：含糊笼统、主观臆断 系统、完整的病历 强 调 主 诉： 促使 患者入院的主要症状及持续时间。 ①主诉书写三要素：症状+部位+时间不宜用诊断或检验 结果代替症状特殊——查体发现 疤痕子宫 现病史： 时间先后： 发生、发展、诊治 围绕重点： 流血、疼痛 系统询问： 发现伴同症状、免漏 阴性体征： 鉴别诊断 客观如实： 忌主观揣测、评论 分段叙述： 多种疾病（较重要） 过去史：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史 内 容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外