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感染性休克患者麻醉处理 病例概要 患者男性，56岁，因“间断下腹部疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入院。 病例概要 既往：30年前肾移植手术，术后规律口服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压控制在110~130/60~80mmHg。 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。 病例概要 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。上消化道造影：食管、胃未见造影剂漏出。 WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT 86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。 病例摘要 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、高血压病。 拟行急诊开腹探查术。 麻醉管理 术前评估 还需要哪些化验和检查？ 还需要了解哪些病史？ 需要哪些术前准备？ 术前评估 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染导致血流动力学不稳定，感染中毒性休克。患者间断腹痛1月，营养状况差，停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可能合并严重的容量不足和电解质紊乱。 化验和检查 血型化验及备血 血气分析 检查患者的意识状态、呼吸、外周循环情况。听诊两侧呼吸音是否对称、是否有干、湿罗音。双肺底湿罗音提示肺感染或左心衰。 病史 术前询问患者病情经过及治疗过程，最后进食时间。 了解患者术前尿量和神志变化情况、抗生素使用、液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。 询问患者既往有无心脏病史，了解目前心功能情况。 病史 了解患者肾移植时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。 患者有无意识变化。 术前准备 建立通畅的外周静脉通路，用于输血、输液和输注抢救用药。积极补液，进行早期液体复苏治疗。 常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。监测体温。 血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾上腺素。 麻醉管理 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 早期复苏-1 一旦临床诊断严重感染, 6h内达到复苏目标: 早期复苏-2 若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70 早期复苏-3 在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常。 抗生素治疗 诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级) 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级) 应用抗生素48-72h后, 评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗，疗程7-10d(推荐级别:E级) 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级) 控制感染源 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推荐级别:E级) 若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级) 液体治疗 推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，也不推荐使用明胶。 液体治疗 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗 。（1C） 液体治疗 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。 液体治疗 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始4~6小时内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。 升压药的应用 推荐将MAP保持在≥65mmHg。 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐)；如果去甲肾上腺