静脉血栓与肺栓塞现代诊治.pptVIP

PTE的常规筛查方法 动脉血气分析 心电图S1Q3T3 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病 D-二聚体 血浆D-二聚体的应用 阈值500 不考虑VTE 继续诊断程序 肺通气灌注扫描 CTPA MRPA PAA …… 阈值500 D-Dimer的排除诊断价值 影像学检查的VTE观 超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 螺旋/电子束（CTPA+CTV） 磁共振成像（MRPA+MRV） 肺动脉造影（PAA）金标准－－越来越少用 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） 关于PTE诊断的“灰区” — 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 — 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 PTE的溶栓治疗 溶栓治疗目的 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 度过危急期，减少病死率 PTE的溶栓治疗 急性PTE溶栓治疗的指征 确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施 大面积PTE应溶栓治疗 次大面积PTE，安全性较高时可考虑溶栓 确诊方法： 肺动脉造影术 CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通气/灌注显像 超声心动图有PTE的直接征象 ————至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果 LMWH取代UFH ? ! NSTE ACS STE ACS PCI VTE +++ + +? +++ STEEPLE EXTRACT-TIMI25—溶栓 STE ACSW+PCI -SYNERGY 内科病人肝素预防血栓的效益 荟萃分析 DVT 危险减少 56 % PE 危险减少 50 % （P 0.001） 风险与效益的比较 LMWH VS UFH 内科高危病人 （包括 AMI IS）预防 DVT PE，LMWH 与 UFH ，相似功效 大出血风险 LMWH 较 UFH少 52% （P = 0.049） 第 8届 ACCP 共识会议 （ 2008） 普通内科 VTE 危险病人： 肿瘤 心衰 卧床 严重肺部疾病 建议低剂量 UFH 或 LMWH 或磺达肝癸钠 预防血栓 （推荐级别 1A） VTE预防 药物预防 非药物预防 抗血小板 不建议单独用于预防 抗凝 首选 静脉滤器 不建议普遍应用 机械性措施 PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION 低分子量肝素 （LMWH） 药物预防 VK拮抗剂（VKA） 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 （LDUH） 抗凝预防 预防性抗凝治疗—LDUH 皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者 根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。 高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。 治疗开始的时间： 内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。 外科： 大多数预防研究术前1－2小时给予LDUH 5000U皮下注射， 术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。 LMWH 皮下注射生物利用度90~99% 半衰期4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应 肾衰者仍需监测！-- 抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml） 预防性抗凝治疗— LMWH 药物 中危剂量 高危剂量 用法 依诺肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注射 速碧林 2850IU(0.3 ml) 38 IU/kg 每天一次，皮下注射 达肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注射 不同LMWH的疗效没有明显差别。 不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。