胰腺炎的影像学表现.ppt

胰腺是腹膜后位器官,居于腹膜后间隙的肾旁前间隙内。肾旁前间隙两侧潜在相通，头尾方向范围很宽广，含较多脂肪组织及少量结缔组织，并有十二指肠、结肠的腹膜后部分。急性胰腺炎胰液渗漏到胰腺的间质内，这些含有激活蛋白水解酶的液体并进而漏到胰腺周围的组织间隙内。胰蛋白酶被疑为凝固坏死的主因。胰酶的释放外渗，它的溶组织作用,除可使胰腺及胰周受累并可超出胰腺及胰周，向胰外区域扩散，甚至可以达到距胰腺很远的区域。 其主要的扩散方式或途径有： (1)、病变在肾旁前间隙内，向上、下及对侧扩散； (2)、病变向前扩散至横结肠系膜及小肠系膜根部和系膜内； (3)、向外侧扩散到升、降结肠后及周围； (4)、使肾前筋膜受累并进而使肾后筋膜及锥侧筋膜受累； (5)、破坏肾前筋膜或同时也破坏肾后筋膜，使病变扩散到肾周间隙或(和)肾旁后间隙； (6)、破坏相邻肠壁(例如十二指肠降段、结肠的肠壁) 而致肠瘘； (7)、破坏相邻血管而导致出血或血管病变。 一、胰腺周围改变　　 胰腺处于肾旁前间隙内，急性胰腺炎所致的胰液外渗，很易超出胰腺范围，进入肾旁前间隙，从而产生胰腺周围水肿、积液、蜂窝织炎、出血、坏死甚至化脓等改变。　　胰腺周围水肿是较早且十分常见的CT表现。主要表现为肾旁前间隙内原脂肪组织密度加大，间隙因水肿而范围扩大，水肿区可为局部，但多数为弥漫性的，即水肿的范围甚宽、大，水肿区内密度不大均，也可有斑片状表现(图4)。水肿和积液都可在病变区内显示少许纤细的隔，是由纤维组织或其他解剖结构所致。积液区域的密度较均匀(图5)。水肿和积液，病变部位的CT值都接近于水。胰周水肿、积液常为一过性的，积液常未很好包裹，这不同于假性囊肿。 图4 急性胰腺炎。胰尾前方胰周水肿明显,胰尾后方为蜂窝织炎。图5 急性胰腺炎。胰周积液。图6 胰腺脓肿。脓肿内有气体显示(图A、B 显示不同层面的表现,图B并显示临近胃壁增厚)。 急性胰腺炎的蜂窝织炎改变，在病理上界定为：“由水肿、炎症细胞浸润及组织坏死使胰腺及其相邻的腹膜后间隙组织变硬所形成的实性肿块”。因此它包含有水肿的成分。胰腺炎所致的蜂窝织炎是一个很常见的CT表现(图4) ，它既可发展成脓肿也可完全吸收。它在腹膜后的扩散就如同胰周积液的扩散一样，可累及较宽范围。它与积液的区别在于： (1) CT值大于低密度的积液(它是一个炎性肿块)； (2)它可以不均匀，这主要是由于它包含有坏死组织、已破碎的腹膜后脂肪和出血等的缘故； (3)它的变化较慢甚至可发展成脓肿(而积液常为暂时性的)。蜂窝织炎若未很好控制，在病程2～3周可进入到化脓阶段，3～5周即可形成脓肿。当然，胰及胰周积液并发感染，不经过蜂窝织炎阶段，也可发展成脓肿。胰腺脓肿可发生于胰腺及胰周，其病死率可达40%[8]。CT扫描胰腺脓肿表现为一个不太均匀的积液或肿块，有不太清晰、完整的边界(即脓肿壁)。约1/3～2/3病例，脓肿内可有气体，多呈不规则小气泡或与坏死组织混合存在(即气泡不一定都浮到最高处)。也可见气液平面。脓肿内容物的CT值通常都高于一般无菌性的积液和假性囊肿内的液体(图6)。 二、腹膜后间隙内的筋膜改变　　 AP最易使其相邻的肾前筋膜受累，肾前筋膜CT扫描正常时一般仅1～2mm厚，比较纤细、粗细均匀，若超过3mm，不论是总体性的或局部性的超过3mm，特别是两侧对比， 患侧明显厚于健侧，均应考虑它有增厚。胰腺炎时，因水肿、炎症浸润而使筋膜受到分割，因此，炎症可在肾筋膜内扩散而表现出筋膜增厚改变。由于肾前筋膜与肾后筋膜及锥侧筋膜相续连，可以继而导致其余2筋膜也相继产生增厚改变。由于相当多的病例肾后筋膜可分为内(前)层和外(后) 层，肾后筋膜内也可产生蜂窝织炎或水肿，甚至出血、化脓等改变。肾后筋膜略厚于肾前筋膜(图7)。个别肾旁后间隙受累的病例还可使腹横筋膜增厚。 图7 急性胰腺炎肾筋膜增厚。肾前筋膜增厚及左肾后筋膜分两层。图8 急性胰腺炎。横结肠系膜水肿、蜂窝织炎,横结肠系膜缘肠壁增厚。图9 急性胰腺炎。小肠系膜水肿。图10 急性胰腺炎。肝十二指肠韧带及门腔间隙水肿。 三、腹膜下间隙　　急性胰腺炎向前方扩散，病变从横结肠及小肠肠系膜根部向肠系膜扩散，可引起相应改变(包括水肿、液体积聚、蜂窝织炎、出血、坏死等)，CT扫描和重建最好采用薄层(5mm或以下)，并需仔细逐层阅读，可以观察到增厚的横结肠及小肠系膜，密度较脂肪组织明显增高，依病变的病理基础不同(指水肿、蜂窝织炎、出血、坏死)而有不同的CT表现。以水肿和蜂窝织炎比较常见，横结肠系膜严重受累时可见呈幕状，从胰腺前方一直到横结肠系膜缘(图8)。小肠系膜上也可显示出斑片或块状影(图9)。胰腺周围病变还可向上腹腔的其他韧带、网膜扩散，例如，可以使胃与横结肠之间的胃结肠韧带(属于大网膜的一部分)、肝