马长生三维电生理标测与导管导航.pdfVIP

第 77 章 心脏三维电生理标测与导管导航新技术 近年来，心脏三维标测和导航技术很大程度上改变了传统的心脏电生理方法 [1- 4] 。一般来说，心律失常病例获得成功消融的必需因素是：1.折返性或局灶性 机制明确。2.导管在靶点区域稳定放电。但在多形性心律失常、一过性心律失常、 血流动力学不稳定的心律失常以及解剖结构复杂导致导管操作困难时，传统电生 理标测系统常难胜任，而此时三维系统的重要性更加彰显出来。理想的标测和导 航系统应具备以下特征：（1）电图时间和振幅的精确、可重复的记录；（2 ）心内 膜、心肌内、心外膜和心腔内（乳头肌）电图来源的定位；（3 ）能够辨识导管是 否与组织贴靠并且指导导管移动的安全导航方法；（4 ）在一个或几个心动周期内 即能完成以上过程的能力；（5 ）操作导管顶端到达并稳定于复杂心腔结构中任意 位置的能力。尽管目前还没有一种标测和导航系统能同时具备以上所有条件，但 目前几个主要的三维系统各有所长。本章主要讨论以上系统的工作原理，并简要 介绍其在临床上的应用。 一、主要心脏三维电生理标测和导管导航系统简介 （一）心脏电解剖标测系统（CARTOTM ） 1992 年 Shlomo Ben-Haim 发明的 CARTOTM 系统（即“心脏电解剖标测系 统” ），目前已在临床中，特别在那些需要详细逐点标测和精确解剖定位的电生理 病例中得到广泛应用[5, 6] 。该系统的基本原理[1, 2, 5, 6]是，磁场中的金属线圈可产 生电流，其强度决定于磁场中的场强和线圈的方向。用于电解剖标测的导管 （NaviStarTM ）是一个在电极顶部埋置了磁感受器的可调弯四极标测消融电极。 放置于导管床下的定位器中内置三个超低磁场发生器并产生磁场。工作原理类似 于全球定位系统（GPS ），CARTO 信号处理单元收集超低磁场的强度、频率和时 相的数据，然后通过软件分析导管顶端的位置和方向。三维图像的构建过程是首 先在 X 线透视下手工操纵导管，并在心内膜下的确认位置处记录标志性位点； 其他位点的辨认可不依赖 X 线（如根据三维图形和电位形态）。各位点的信息由 导管采集并通过特殊计算机软件分析产生所标测心腔的实时、三维模型；每一点 还同时记录了可与参考电图相比较的局部电图；在心腔解剖模型基础上还整合了 电压、激动和传导等以颜色编码的标测信息；另外感兴趣的特殊位点，如希氏束、 瘢痕组织或消融处可以特殊颜色进行标记留作后续参考。显示屏上可显示虚拟心 1 腔模型的多体位图像。图 77-1 示 CARTO 系统工作原理。 图 77-1 CARTO 系统工作原理 左图：CARTO 系统的工作原理类似全球定位系统（GPS ）。 a 表示磁定位导管（NaviStarTM 专用导管）的结构，可见导管顶端内置磁感受器；b 表示 CARTO 磁定位器内置的三个超低磁场发生器，导管顶端内置的磁感受器（图中以 s 表示）可探测到 磁场中随导管位置而变的磁场强弱和方向变化，三个磁场的伞形空间交点即为理论上导管顶 端的位置；c 表示系统可显示导管顶端的空间三维方向；d 以飞机的旋转、倾斜和偏移变化 表示导管顶端的相似变化也可显示出来。右图：在患者身下有内置三个超低磁场发生器的磁 定位器，患者背部皮肤上贴有定位参考电极，顶端植入磁感受器的 NaviStarTM 专用导管通过 静脉系统送入心腔中，并由此产生导管顶端在心腔中的三维位置和方向（引自 Schmitt C, Deisenhofer I, Zrenner B. Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias: A Practical Approach. München: Steinkopff Verlag Darmstadt. 2006. 55-76. ） 由于CARTO 系统是目前最常用的三维标测系统之一，具有此类系统的多数 特征，故以下以 CARTO 系统为例介绍三维系统的常用功能 CARTO 系统的常用功能主要包括以下几个方面：①三维解剖定位：能提供 心脏解剖结构以及标测、消融位点的精确三维坐标，准确、实时地显示导管的位 置和方向。②激动顺序标测：将心脏局部位点的三维空间位置及其相应心内电图 整合在一起，创建心腔内电激动在三维方向上的传导电图，为各种心律失常的诊 断提供帮助。③电压标测：可以提