病例讨论模板.ppt

病 史 患者，男，23岁 因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院 反复高热，最高体温39.5℃，无时间规律，伴寒战，乏力、纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适 外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热 精神、食欲差，大小便正常，体重下降10余斤 门诊以“发热原因待查”收入院 既往史 乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 07年输血一次 体格检查 T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg 贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛 心肺无异常 全腹无压痛反跳痛，肝肋下约2cm，脾大至盆腔，表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（-） 门诊检查资料 血常规：HB 90g/L，WBC 1.1×109/L，PLT 83×109/L 腹部彩超：巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大； 腹腔未见积液 胸片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常（X线图） 骨髓细胞学：骨髓增生极度活跃，红系29%，粒系57.5％，巨核细胞36个/片，成熟障碍。 骨髓病理：造血组织增生极度活跃(病理切片) 入院后检查－－血象 入院后检查 入院后检查－－影像 上腹部CT：脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶， 境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后 未见明显肿大淋巴结。（CT图片） 意见：脾大并梗死首先考虑 食管吞钡：食管、胃底静脉曲张（中度）（图片） 胸 片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常 心 电 图：窦性心律，正常心电图（图） 入院后治疗 抗 感 染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐 支持治疗：红细胞、血浆 升白细胞：G-CSF 　　　　　——　治疗2周 治疗2周后体温、血象 仍反复发热，体温波动于36℃～38℃，有时达39℃ 2009－2－6血象： 　　 HB128g/L，RBC 4.48×1012/L 　　 　　 WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑ 　　 PLT 36×109/L↓ 治疗2周后生化 讨 论 问 题 (一) 1、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？ 2、下一步的诊疗措施是什么？ 后续治疗 全院会诊决定手术治疗 2009－2－6 全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。 术后体温迅速下降， (第二天体温37.4℃，随后均在36℃～37℃之间) 病理检查 脾脏病理： 脾脏体积30*25*9cm，重4350g。 红髓区明显扩大，淤血伴明显髓外造血及梗死，以及明显红细胞吞噬现象。 部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。 脾门淋巴结一枚反应性增生。 术后生化 电 解 质：K+3.66，Na＋143.1，CL－ 104.6， Ca2＋ 2.23 肝 功 能：ALT 38，AST76, GGT 238，AKP261 总蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4 总胆红素17.2，结合胆红素10.7 ，总胆汁酸3.4 葡 萄 糖：4.48 肾 功 能：BUN 4.33，Cr 77.9，UA 322.5 ，血氨20.63 CRP23.53 入院后检查－－血象 1.脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？ 2.目前诊断如何考虑？ 病理检查 2009－2－23 四川大学华西医院病理诊断： （脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵袭性 免疫表型检测：CD3 (＋)，CD7 (＋)，CD56(部分＋)，CD4 (－)，CD8 (－)， CD20 (－)，granzymeB(－)、 TIA-1(＋)，EBER-ISH(－) PCR检测：检出TCR 基因克隆性重排 病情变化 术后患者体温逐渐正常， 体重增加， 一般情况明显好转。 血象演变 2009－3－3 血象： HB 114g/L， PLT 460×109/L WBC 5.1×109/L L 23.7％，M 12.3％，N 51.7％，E 11.2％ 2009－3－24血象： HB 131g/L， PLT 300×109/L WBC 6.2×109/L L 34％，M 6％，N 47％，E 6％，异淋4％ 骨髓象 2009-3-27 骨髓细胞学：骨髓增生