胺碘酮在心子律失常中的应用.pptVIP

胺碘酮在心律失常中的应用 主讲人 张林叶 抗心律失常药物的分类 I类药物： 以奎尼丁为代表，抑制快通道钠 离子内流 la类： 延长动作电位时程 Ib类： 缩短动作电位时程 lc类： 对动作电位时程影响极小或无影响 II类药物： 以心得安为代表，β肾上腺受体 阻滞剂 III类药物：以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和有效不应期 IV类药物：以异搏定为代表，阻滞钙离子通道 苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程, 主要延长2相(平台期) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制α 、β肾上腺素能受体 广泛电生理作用、 有效的抗心律失常作用 静注(急性)电生理效应 (1) 阻滞INa，降低Vmax (2) 阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性 降低SAN 、AVN自律性，减慢AVN传导 (3) 阻滞 ?- 受体活性 急性作用起效快，对QT间期影响小 药理作用 胺碘酮不仅仅是一个Ⅲ类抗心律失常药，它还表现出所有Ⅳ类抗心律失常药的电生理作用。 胺碘酮的钠通道阻滞作用在心率快时明显，但没有I类抗心律失常药的致心律失常作用。与Ⅰ类药物不同的是，它既不增加死亡率，又不影响心功能，实际上还可以提高心衰患者的左室射血分数。 药理作用 胺碘酮的Ⅱ类抗心律失常药作用与β受体阻断剂类似，但没有β受体阻断剂的不良反应。 胺碘酮和其它所有的Ⅲ类药物都有区别：①尽管会明显延长QT间期，但是很少诱发尖端扭转VT；②在快速心室率时仍有抗心律失常作用。胺碘酮可以不经过电生理检查和Holter的评价而直接经验性应用，大大简单化了临床应用。 哪些心律失常病人首选胺碘酮 (1) 危及生命的室性心律失常 ① 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅳ. 植入ICD频发电击者 哪些心律失常病人首先选用胺碘酮 (2) 房颤复律或维持窦律，用于： ①器质性心脏病AF ②尤其心梗、心衰阵发性AF ③既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能 控制或不能耐受 (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： ①左心功能不全，EF0.35 ②心肌梗死，多形性室早 ③单用?－受体阻滞剂不能控制者 什么情况需要静脉直接注射胺碘酮? (1) 血液动力学稳定的VT，尤其MI后 (2) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (3) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服胺碘酮， 有利于 转复或维持窦律 (4) 急性AF，不能控制心室率者 (5) 原因不明宽QRS波心动过速 (6) 心肺复苏中替代利多卡因 附: 胺碘酮取代利多卡因首选理由 ① 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) ② AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗) AMI预防性应用利多卡因，死亡率↑ ③ 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 ④ 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 ⑤ 利多卡因中止VT/VF后复发率高 胺碘酮静脉用法 (1) 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h， 以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/ 次，24h内追加不超过6－8次 (2) 负荷量2000mg/d者，可见低血压 (3) 通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持 3－6周 (4) 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎(发生率3%) 胺碘酮口服用法 ①胺碘酮应用没有界定过最佳给药的方法和最佳剂量 ②中国指南推荐0.2 Tid 一周、0.2 Bid 一周、0.2 QD维持适合于多数中国病人 ③为加速起效，负荷量有增加趋势 (美国推荐，适用于 VT/VF二级预防) 800－1600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d